AVC ischemic cardioembolic: Actualizari in etiologie, diagnostic si tratament - Actualitati in Medicina

AVC ischemic cardioembolic: Actualizari in etiologie, diagnostic si tratament

Megan C Leary, Louis R Caplan
Division of Stroke and Cerebrovascular Disease, Palmer 127, Department of Neurology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA 02215, USA

Abstract - Accidentele vasculare ischemice si maladiile cardiace sunt printre cele mai frecvente cauze a decesului si dizabilitatii in intreaga lume. Chiar mai ingrijoratoare este parerea ca frecventa AVC-ului ischemic va creste pe viitor in unele tari in curs de dezvoltare. Scopul acestui articol este de a revizui un subtip al AVC cunoscut ca AVC cardioembolic. Un AVC cardioembolic survine atunci cand inima elibereaza in circulatia sistemica materii nedorite, rezultand cu ocluzia arterelor cerebrale si lezarea tesutului cerebral. Sunt revizuite etiologia, manifestarile clinice, diagnosticul si tratamentul accidentului vascular cerebral cardioembolic.

Cuvinte cheie: Cardioembolic, diagnostic, etiologie, ischemic, AVC.


Cuprins

Introducere

Accidentele vasculare ischemice si maladiile cardiace sunt printre cele mai frecvente cauze a decesului si dizabilitatii in intreaga lume(1,2). Chiar mai ingrijoratoare este parerea ca frecventa AVC-ului ischemic va creste pe viitor in unele tari in curs de dezvoltare. De exemplu in India pe parcursul ultimilor 30 de ani s-a sugerat o escalare a prevalentei si incedentei AVC-ului cardioembolic(3).

Frecventa cauzelor specifice ale AVC-ului ischemic deasemenea variza(4). Scopul acestui articol este de a explora subtipul cardioembolic al AVC-ului ischemic. Se vor discuta etiologia, manifestarile clinice, diagnosticul si tratamentul AVC-ului cardioembolic.

Etiologia

Criteriile diagnostice pentru AVC cardioembolic anterior erau foarte stricte. In trecut, embolismul cerebral cardiogenic era diagnosticat doar atunci cand semnele neurologice de focar subite, maximale de la debut, se dezvoltau la un pacient cu embolism sistemic periferic si infarct miocardic recent sau stenoza mitrala reumatismala(5). Cu aceste criterii AVC-ul cardioembolic era diagnosticat la 3-8% din pacientii cu AVC(6-9). Totusi, in diferite studii curente, aproximativ 10-20% din pacientii diagnosticati cu AVC cardioembolic nu au prezentat simptome maximale la debut(9-11). In plus, unele aritmii cardiace, la moment fiind acceptate ca surse a embolismului cerebral, nu au fost incluse in criteriile diagnostice vechi. O alta problema cu vechile criterii diagnostice era faptul ca doar 2% din pacientii cu AVC cardioembolic prezinta embolie periferica evidentiata clinic. In timp ce studiile necropsice a pacientilor cu embolism cerebral noteaza faptul ca se depisteaza infarcte in splina, rinichi si alte organe, simptomele embolismului periferic ca regula sunt minore si nespecifice (de ex. discomfort abdominal tranzitor, crampe musculare, care rareori sunt diagnosticate corect)(12).

Ca rezultat, criteriile de diagnostic al AVC-ului cardioembolic raman controversate si azi. Embolismul cerebral cardiogenic se considera a fi responsabil pentru 20% din accidentele vasculare cerebrale ischemice cu frecvente potential mai inalte in tarile in curs de dezvoltare(4,11-17). Dat fiind ca au fost dezvoltate noi tehnologii avansate de diagnostic, au fost descoperite tulburari cardiace cauzative aditionale(12).

Cauzele AVC-ului cardioembolic pot fi divizate in trei grupuri de baza(5,12):

  1. Anomaliile peretilor si camerelor inimii - cardiomiopatiile, regiunile ventriculare hipokinetice si akinetice dupa un infarct miocardic, anevrismele septale atriale, fibroelastoamele papilare si alte tipuri de tumori, defectele septale si foramen ovale patent;
  2. Anomaliile valvulare - afectarea reumatismala a valvelor mitrale si aortice, protezarea valvulara, endocardita bacteriana, leziunile endocardiale fibroase si fibrinoase, prolapsul valvei mitrale si calcificarea inelului fibros mitral;
  3. Aritmiile, in special fibrilatia atriala si sindromul de sinus bolnav.
Unele surse cardiogene de AVC au un risc considerabil mai mare de embolism initial si recurent decat altele. Respectiv, Stroke Data Bank(18) a divizat potentialele surse cardiace de AVC in surse majore (protezarea valvulara, fibrilatia atriala, sindromul sinusului bolnav, anevrismele ventriculare, segmentele akinetice, trombii murali, cardiomiopatiile si hipokinezia ventriculara difuza) si surse minore (infarctul miocardic in primele luni, stenoza aortica si mitrala, regurgitarea aortica si mitrala, insuficienta cardiaca congestiva, prolapsul valvei mitrale si segmentele ventriculare hipokinetice).

Riscul de embolism deasemenea variaza chiar si in cadrul unei patologii cardiace individuale, in conformitate cu numerosi alti factori. De exemplu, la pacientii cu fibrilatie atriala, o patologie cardiaca asociata, varsta, durata aritmiei, caracterul cronic sau intermitent al fibrilatiei si volumul atrial vor influenta riscul de embolism. Este important de retinut ca prezenta unor surse cardiace potentiale de embolism, nu inseamna in mod neaparat ca AVC-ul a fost provocat de un embol cardiac. Maladiile cerebrovasculare aterosclerotice coexistente reprezinta o cauza frecventa a AVC-ului la acesti pacienti(12,16).

Fibrilatia atriala (persistenta si paroxismala) este un predictor potent al AVC-ului initial sau recurent. In tarile dezvoltate, pacientii cu AVC cardioembolic au un istoric de fibrilatie atriala in aproximativ jumatate din cazuri, tromb in ventricolul stang in circa 1/3 din cazuri si patologie cardiaca valvulara in 1/4 din cazuri(11,12,19).

Trombul intracavitar datorat infarctului miocardic acut (IMA) survine la aproximativ 1/3 din pacienti in primele 2 saptamani dupa IMA si chiar intr-o proportie mai mare la cei cu infarcte extinse a apexului ventricular(13,19). Pacientii cu disfunctie ventriculara cronica datorata patologiei coronariene, hipertensiune si cardiomiopatie dilatativa, deasemenea pot dezvolta trombi intraventriculari. AVC ischemic este mai rar la pacientii cu IM necomplicat, insa poate surveni la pana la 12% din pacientii cu IMA complicat cu tromb al ventricolului stang (Figura 1). Frecventa AVC-ului cardioembolic este mai mare la pacientii cu infarcte miocardice anterioare decat la cei cu infarcte inferioare si poate atinge 20% la pacientii cu infarct miocardic anteroseptal extins. Ramane neclar daca cresterea riscului de AVC la acesti pacienti cu IMA anterior este datorata probabilitatii mai mari de formare a anevrismelor, disfunctiei ventriculare stangi sau altor cauze. Cum n-ar fi, incidenta embolismului pare a fi mai mare in perioada de formare activa a trombului pe parcursul primelor 1-3 luni cu persistenta unui risc substantial chiar si dupa faza acuta la pacientii cu disfunctie miocardica persistenta, insuficienta cardiaca congestiva sau fibrilatie atriala(12,19,20).

Click pe imagine pentru a mări.
Figura 1: Ecocardiografia transtoracica vizualizand un tromb in ventricolul stang (sageata)

Insuficienta cardiaca congestiva afecteaza mai mult de 4 mln de americani si creste riscul de AVC ischemic cardioembolic de 2-3 ori, fiind responsabila de circa 10% din AVC ischemice in SUA si alte tari industrializate(14,19). La pacientii cu cardiomiopatie dilatativa nonischemica rata AVC-ului este similara cu cea din cardiomiopatia datorata patologiei cardiace ischemice. S-a estimat ca anual 72.000 de AVC-uri ischemice initiale au fost asociate cu disfunctie sistolica ventriculara stanga iar rata de recurenta a AVC la 5 ani la pacientii cu insuficienta cardiaca a afost de 45%(12,19,21).

Patologia valvulara cardiaca

Valvulopatia mitrala reumatismala

Cu toate ca incidenta febrei reumatice si patologiei cardiace reumatismale a scazut dramatic, afectarea cardiaca reumatismala ramane a fi o cauza importanta a embolismului cerebral, in special in tarile in curs de dezvoltare asa ca Mexic, India si Iran(4,17,22,23). Cea mai frecvent implicata este valva mitrala. A doua dupa frecventa este afectarea asociata a valvei mitrale si aortice, in timp ce implicarea izolata a valvei aortice nu este frecventa. Valvulopatiile tricuspide si pulmonare sunt rar intalnite in cadrul cardiopatiilor reumatismale(9).

Embolismul recurent apare la 30-60% din pacientii cu valvulopatie reumatismala mitrala si istoric de accidente embolice(19,24-27). Saizeci-saptezeci procente din aceste recurente survin in primul an si majoritatea in primele 6 luni(19,24,25). Stenoza mitrala reumatismala este o cauza mai frecventa a embolismului cerebral decat regurgitarea mitrala; intr-un studiu, 93% din pacientii cu embolism au avut stenoza mitrala, in timp ce doar 7% au prezentat insuficienta mitrala(9,28). Cu toate ca embolismul survine la pacientii cu stenoza mitrala si ritm sinusal normal, asocierea fibrilatiei atriale mareste considerabil riscul de AVC cardioembolic(9). La fel, incidenta AVC-urilor silentioase - ictusuri ischemice asimptomatice detectate la neuroimagistica - s-a dovedit a fi de 24,5% la pacientii cu stenoza mitrala reumatismala. Prezenta dilatarii atriale stangi si a fibrilatiei atriale deasemenea creste incidenta AVC-urilor silentioase la pacientii cu stenoza mitrala(29). Valvuloplastia mitrala nu pare a scadea semnificativ riscul de embolism cerebral(19,30,31).

Prolapsul valvei mitrale (PVM) este cea mai frecventa valvulopatie la adulti si in general pare a fi benigna(32,33). PVM ca sursa de AVC cardioembolic ramane a fi un subiect controversat(5). In acest cadru de idei, cateva studii mari au raportat AVC-uri cardioembolice la pacientii cu PVM fara alte cauze posibile a embolismului cerebral(34-37). Ocazional pacientii cu PVM se prezinta cu trombi atasati de valvulele valvelor mixomatoase. Este important de retinut totusi ca pacientii cu prolaps al valvei mitrale pot avea si alte patologii asa ca fibrilatia atriala si migrena, care la randul lor pot creste riscul de AVC. Rata recurentelor de AVC la pacientii cu PVM ca unica cauza este foarte mica(36,37). Daca incidenta PVM este foarte mare, frecventa AVC-urilor cardioembolice datorate in exclusivitate PVM este exceptional de joasa(12,37).

Calcificarea inelului fibros mitral este o cauza importanta si frecvent omisa a embolismului cerebral. Cateva studii au demonstrat o corelatie convingatoare dintre calcificarea inelului mitral, embolii cerebrali si AVC ischemic(5,38-40). Endocardita bacteriana se poate dezvolta pe fon de calcificare a inelului mitral, majorand riscul de AVC cardioembolic. Daca antibioticele pot reduce riscul de embolism in caz de endocardita bacteriana, anticoagulantele nu previn embolismul datorat calcificarii. Decizia de a utiliza preparate antiagregante versus anticoagulante la pacientii cu calcificarea inelului mitral se va face luandu-se in considerare alti factori potentiali comorbizi asa ca fibrilatia atriala (care poate fi de 12 ori mai frecventa la pacientii cu calcificarea inelului mitral in comparatie cu cei fara) sau endocardita(12,33,41).

Valvulopatia aortica izolata in mod tipic nu se asociaza cu embolismul sistemic. In timp ce dispundem de cateva prezentari de cazuri a pacientilor cu AVC cauzat de emboli calcificati cu origine pe valvele aortice, doar putine studii au analizat asocierea dintre AVC si valvulopatia aortica(19,42). O analiza prospectiva a 815 de pacienti cu calcificarea valvei aortice (cu sau fara stenoza) nu a relevat o corelatie dintre cele doua conditii si AVC ischemic(43). Ca rezultat, recomandarile curente de tratament al acestor cazuri tind a se baza pe studiile largi a terapiei antiagregante la pacientii cu AVC si AIT(12,19).

Embolismul paradoxal

Cel mai frecvent potential şunt intracardiac este foramen ovale patent (FOP). Frecventa inalta a FOP in populatia adulta sanatoasa face dificila interpretarea asocierii dintre FOP si AVC cardioembolic si anume nu putem fi siguri daca la pacientul cu foramen ovale patent 1. cauza AVC-ului a fost un embolism paradoxal prin FOP sau 2. foramen ovale patent este doar o anomalie incidentala observata in cursul evaluarii pacientului cu AVC. Studiile morfopatologice au demonstrat ca pana la 30% din adulti au prezentat un FOP la autopsie(44). Este interesant ca studiile ecocardiografice au relevat faptul ca foramen ovale patent este mult mai frecvent la pacientii cu o cauza nedeterminata a AVC-ului ischemic dacat la cei la care etiologia a fost elucidata(45-48).

Studiile neuroimagistice nu sunt concluzive in privinta legaturii dintre foramen ovale patent si AVC cardioembolic. Totusi, in 1998, Steiner et al. a raportat o serie de 95 de pacienti la care primul AVC a fost asociat cu FOP(12,49). Pacientii cu FOP larg au prezentat mai multe caracteristici a unui AVC cardioembolic la imagistica cerebrala in comparatie cu pacientii cu FOP mic.

Revizuirea unei serii de pacienti cu embolism paradoxal(50-52) prin foramen ovale patent cat si experienta autorilor a permis stabilirea a 5 criterii, care atunci cand 4 sau mai multe din ele sunt satisfacute, stabilesc prezenta unui AVC ischemic determinat de embolismul paradoxal cu un grad inalt de certitudine. Criteriile includ:

  • O situatie care promoveaza tromboza venelor membrelor inferioare sau pelviene (de ex. mentinerea unei pozitii pe o durata lunga de timp cum ar fi cazul calatoriilor cu automobilul, zborurile aeriene prelungite, tintuirea la pat sau perioada postoperatorie).
  • Cresterea coagulabilitatii sanguine (de ex. deshidratarea, utilizarea contraceptivelor orale si prezenta factorului V Leiden).
  • Activitatile care includ manevra Valsalva sau care promoveaza suntarea dreapta-stanga a sangelui (debut subit al AVC-ului in timpul actului sexual, tusei, actului de defecatie sau ridicarii greutatilor).
  • Survenirea embolismului pulmonar la scurt timp inaintea sau dupa un episod ischemic cerebral, si
  • Absenta altor cauze evidente a AVC-ului ischemic dupa o examinare minutioasa(12).
Leziunile fibroase si fibrinoase ale valvelor cardiace si endocardului sunt asociate ca regula cu anumite maladii si conditii specifice(5). Aceste leziuni valvulare in mod traditional survin la pacientii cu lupus eritematos sistemic (LES)(endocardita Libman-Sacks(53)), sindromul antifosfolipidic(54) si alte patologii dizabilitante cum ar fi cancerul (endocardita trombotica nonbacteriana). Frecvent la ecocardiografie se depisteaza filamente fibroase mobile(5,12,55-57). Agregatele fibrin-plachetare se pot atasa de aceste leziuni fibroase si fibrinoase.

Endocardita infectioasa frecvent cauzeaza complicatii embolice(5,58). Anevrismele micotice pot determina hemoragii subarahnoidiene fatale. Hemoragiile pot surveni ca rezultat al necrozei vasculare cauzate de un embol infectat(58). Embolizarea ca regula stopeaza odata ce infectia este controlata(9,55). Warfarina nu previne embolismul in aceste cazuri si probabil este contraindicata cu exceptia cazurilor in care exista si alte conditii asa ca proteza valvulara si embolismul pulmonar periculos pentru viata. Abcesul cerebral este o complicatie importanta la copii si adultii tineri cu anomalii cardiace congenitale, in special la cei cu sunt dreapta-stanga si policitemie(12).

Embolismul cardiogen este frecvent subdiagnosticat. Caracteristicile clinice si investigatiile imagistice cerebrale asa ca tomografia computerizata (TC), rezonanta magnetica nucleara (RMN) si angiografia cu substractie digitala pot evidentia prezenta embolilor, insa frecvent sursa clara a acestora ramane necunoscuta. Aceste cazuri numite infarcte de cauza necunoscuta (IUC, infarct of unknown cause) in Stroke Data Bank reprezinta pana la 40% din pacienti(10,12,59,60).

Manifestarile clinice si evolutia AVC ischemic poate avea un spectru variat de manifestari clinice. Semnele de debut ale unui AVC ischemic cardioembolic pot fi hemipareza subita, hemihipoestezia, confuzia, tulburarile de vorbire, dificultatile de intelegere, tulburari de vedere, diplopia, ataxia, vertijul sau chiar cefaleea severa subita de cauza necunoscuta. Cele mai multe accidente embolice survin in timpul activitatilor cotidiene insa se pot instala si in timpul repaosului sau somnului. Tusea, stranutul sau ridicarea in timpul noptii pentru satisfacerea necesitatilor fiziologice (urinare), sunt alte activitati cunoscute a precipita AVC-ul cardioembolic(5,9). Cu toate ca deficitul de pe urma unui AVC cardioembolic este in mod tipic maximal de la debut, 11% din pacientii din Harvard Stroke Registry au avut o evolutie in trepte, in timp ce 10% au prezentat fluctuatii sau deficit progresiv. Progresia, daca apare, frecvent se dezvolta in primle 48 de ore. Atunci cand apare, progresia simptomelor ca regula este datorata migrarii distale a embolilor(12).

In ultimii ani, cu ajutorul ultrasonografiei Doppler transcraniene a fost demonstrata o incidenta inalta a blocajului acut al ACM la pacientii cu AVC emisferial subit. Eventual, are loc recanalizarea ACM si normalizarea velocitatilor fluxului sanguin intracranian(5,61). In cadrul oricarui AVC extins, in primele 24-72 de ore se poate dezvolta edemul cerebral, manifestat in mod tipic prin cefalee, tulburarea constientei si agravarea simptomelor neurologice. Edemul in cursul unui AVC ischemic ca regula este citotoxic (cu edem celular) si prin urmare, acesta raspunde slab la tratamentul cu corticosteroizi(12).

Testele diagnostice

Embolii ca regula ocluzeaza ramurile distale ale arterelor cerebrale producand infarcte superficiale care apar in forma triunghiulara la neuroimagistica, cu baza triunghiului pe cortexul cerebral si varful indreptat spre interior. Prezenta embolismului este sugerata la TC si RMN de localizarea si forma leziunilor(62), prezenta infarctelor superficiale cuneiforme in multiple teritorii vasculare, infarctele hemoragice si de vizualizarea trombilor in artere (Figura 2). Dintre 60 de pacienti cu surse cardiogene a embolismului examinati prin TC la care s-a exclus patologia cerebrovasculara aterosclerotica ocluziva, 56 au prezentat ictusuri de tipul celor mentionate mai sus, superficiale, mari sau mici, corticale sau subcorticale si doar 4 au avut infarcte profunde(62). Prin urmare, cu toate ca infarctele embolice in mod tipic sunt superficiale, este posibil ca un embol sa ocluzeze artera cerebrala medie (ACM) si sa provoace un infarct unic profund, cu conditia ca teritoriul superficial sa posede o circulatie colaterala buna. Embolii mici pot cauza infarcte mici profunde sau superficiale(5,9,12,62,63).
Click pe imagine pentru a mări.
Figura 2: RMN cerebrala cu difuzie releva o miriada de emboli cardiogenici. Infarctele tipice cuneiforme (sageata mare) la fel ca si alte infarcte bilaterale mai mici (sagetile mici)

Rezonanta magnetica nucleara (RMN) este mult mai sensibila in detectarea infarctelor cerebrale acute comparativ cu TC, in special in caz de utilizare a secventelor de difuzie si gradient-eco si deasemenea este superioara in detectarea infarctelor hemoragice prin vizualizarea hemosiderinei. Pentru o perioada lunga de timp infarctul hemoragic a fost considerat a fi o caracteristica a embolismului cerebral, in special cand artera aferenta infarctului este functionala(64). Infarctul hemoragic poate surveni ca rezultat al reperfuziei zonelor ischemiate, datorata migrarii sau recanalizarii spontane a trombului, recanalizarii iatrogenice a vasului ocluzat (de ex. endarterectomia, tratamentul fibrinolitic) sau restaurarii circulatiei dupa un episod de hipoperfuzie sistemica. In mod tipic, hemoragia survine in regiunile reperfuzate proximale a ictusului ischemic cerebral(5,9,65). TC poate vizualiza ictusurile subacute si uneori este posibil de a observa insusi embolul(5,12,66,67).

Ecocardiografia transtoracica (ETT) a fost in mod variabil utila in detectarea sursei embolului la pacientii cu AVC(5,68-70). Aceasta tehnica cu siguranta este utila la pacientii cu patologie cardiaca cunoscuta pentru evaluarea surselor embolice potentiale si a functiei cardiace(9), la pacientii tineri fara factori de risc cunoscuti si la pacientii cu AVC fara ictusuri lacunare sau evidente ultrasonografice de ateroscleroza intrinseca a arterelor majore extra- si intracraniene.

Ecocardiografia transesofageala (ETE) ofera o vizualizare mult mai buna a atriilor, valvelor cardiace, regiunilor septale si aortei. Rezultatele acestei tehnici sugereaza faptul ca certitudinea diagnostica este de 2-10 ori mai mare decat a ETT(71-74). Mai mult, ETE vizualizeaza clar placile aortice, anevrismele septale atriale si defectele septale atriale (Figura 3). Utilizand un agent eco-contrastant (cum ar fi solutiile saline agitate) in timpul realizarii ETT sau ETE poate deasemenea ajuta in depistarea sunturilor intracardiace(12).

Click pe imagine pentru a mări.
Figura 3: Placi aortale (sageata alba) la ecocardiografie transesofageala cu axa lunga (90 de grade)

Ecocardiografia are anumite limite bine determinate. Particulele cu diametru de 2 mm pot ocluza arterele cerebrale, insa sunt sub limita rezolutiei tehnologiilor ecocardiografice curente(75). In plus, tromboembolismul este un proces dinamic: atunci cand se formeaza un tromb intracardiac si acesta embolizeaza, putem sa nu avem evidente reziduale a trombogenezei pana la formarea unui nou tromb intracardiac(5,76). Ecocardiogramele secventiale pot vizualiza trombul in mod diferit(5,77). S-a demonstrat ca chiar si trombii masivi observati pe o ecocardiograma pot disparea la examinarile ulterioare(12,77).

Monitorizarea prin Doppler transcranian (TCD) poate detecta semnale embolice cerebrale(5,78,79). Embolii trecand prin vizorul TCD produc semnale tranzitorii de scurta durata si de intensitate inalta numite HITS (high intensity transient signals). Exemple de HITS sunt arate in Fugura 4 si 5. O frecventa relativ inalta a semnalelor embolice a fost detectata cu ajutorul Doppler transcranian la pacientii cu fibrilatie atriala(80), interventii pe cord(81), proteze valvulare, patologie a arterei carotide si endarterectomie carotidiana. Monitorizarea embolilor cu ajutorul TCD poate ghida deciziile de tratament (de exemplu realizarea TCD inainte si dupa initierea anticoagularii pentru monitorizarea disparitiei HITS)(12).

Click pe imagine pentru a mări.
Figura 4: Doppler transcranian in timpul angioplastiei carotidiene vizualizand o rafala de semnale microembolice (HITS) in artera cerebrala medie

Click pe imagine pentru a mări.
Figura 5: Doppler transcranian inregistrand artera cerebrala medie in timpul bypass-ului cardiac la momentul manipularii aortei. Dungile albe (HITS) reprezinta microemboli

Profilaxia si tratament

Fibrilatia atriala (reumatica si nonreumatica)

Studiile pe pacientii atat cu stenoza mitrala cat si cu fibrilatie atriala au sugerat warfarina ca fiind efectiva in prevenirea embolismului cerebral(9,28,83,84). Utilizarea aspirinei pentru profilaxia primara a AVC-ului cardioembolic in cadrul stenozei mitrale nu este recomandata(83). In studiile anterioare, nivelul anticoagularii era mai mare decat cel utilizat actual, iar hemoragiile intracerebrale si alte complicatii hemoragice erau frecvente. Studiile actuale insa au aratat ca warfarina in doze mici (INR (internationat normalized ratio): 2.0-3.0) este efectiva in prevenirea embolismului cerebral la acesti pacienti la fel ca si la pacientii cu FA nonreumatica. La pacientii cu stenoza sau insuficienta mitrala hemodinamic semnificativa se va lua in consideratie plastia sau protezarea valvei mitrale pentru prevenirea embolismului cerebral.

Factorii de risc pentru tromboembolism au fost indentificati de studiul SPAF:

  • Insuficienta cardiaca congestiva recenta;
  • Istoric de hipertensiune, si
  • Tromboembolism in antecedente(90,91)
Rezultatele acestui studiu au sugerat ca anticoagularea cu warfarina nu este indicata la pacientii fara nici unul din acesti trei factori de risc (pacientii cu risc minor de tromboembolism). La asa pacienti se considera ca riscul terapiei anticoagulante depaseste beneficiile sale. In concluzie, aspirina (325 mg zilnic) este probabil o tactica rezonabila si inofensiva la pacientii cu fibrilatie atriala nonreumatica izolata, care sunt sub varsta de 60 de ani si nu au nici unul din factorii de risc mentionati mai sus(90-92). La toti ceilalti pacienti cu FA, se va utiliza warfarina oral pe o perioada lunga de timp (INR: 2.0-3.0), doar daca nu este contraindicata(12,89,92,93).

Problema nivelului optim al anticoagularii a fost abordata de catre grupul de studiu EAFT (European Atrial Fibrilation Trial)(96). Nu a fost obtinut un efect terapeutic cu niveluri ale anticoagularii mai joase de INR 2.0. Frecventa accidentelor tromboembolice a fost cea mai joasa cu INR intre 2 si 3,9, iar cele mai multe hemoragii au survenit la un INR mai mare de 5.0. Prin urmare, grupul EAFT recomanda o valoare tinta a INR de 3.0 cu variatii de la 2.0 pana la 5.0(96). La fel ca in studiul SPAF, warfarina in doze fixe cu o tinta de 1.3-1.5 nu a fost la fel de efectiva ca warfarina standarta in doze ajustate si cu un INR mediu de 2.4, chiar si atunci cand intr-un alt studiu warfarina in doze mici fixe a fost asociata cu aspirina 325 mg pe zi(12).

Warfarina este cu aproximativ 50% mai efectiva decat aspirina in prevenirea AVC-ului la pacientii cu fibrilatie atriala fara patologie valvulara. Evidentele sugereaza ca intensitatea optima a anticoagularii orale in profilaxia AVC la pacientii cu fibrilatie atriala pare a fi cea care va determina valori INR de 2.0-3.0. Din pacate, warfarina nu este lipsita de anumite probleme si efecte adverse. Intervalul terapeutic ingust al warfarinei si interactiunile sale medicamentoase si alimentare impun o monitorizare riguroasa a INR pe durata tratamentului. Frecvent este necesara ajustarea dozelor. Aceste obligatiuni contribuie la utilizarea redusa a warfarinei, fiind necesare terapii alternative(12). Un studiu aditional, ACTIVE (Atrial Fibrilation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events) a evaluat eficacitatea si inofensivitatea combinatiei aspirina+clopidogrel la pacientii cu fibrilatie atriala. Rezultatele au sugerat superioritatea cumadinei fata de combinatia aspirina+clopidogrel in acest context(97).

Exista studii care au evaluat si eficacitatea preparatului ximelagatran in profilaxia AVC(19). Ximelagatran este un inhibitor direct a trombinei care se administreaza oral, are o farmacokinetica stabila independenta de sistemul enzimatic hepatic P450 si un potential redus pentru interactiuni medicamentoase. Doua studii mari, SPORTIF-III si SPORTIF-V, au comparat dozele fixe de ximelagatran (36 mg) cu warfarina in doze ajustate (INR: 2.0-3.0) la pacientii cu FA cu risc inalt. Aceste studii au fost realizate pe 7329 de pacienti. In ambele trialuri, ximelagatran nu a fost inferior warfarinei si a avut mai putine complicatii hemoragice minore si majore. Totusi, nivelurile serice ale alaninaminotransferazei (ALAT)au crescut tranzitor la valori de >3 ori mai mare de norma la 6% din pacientii care au primit ximelagatran (cel mai des in primle 6 luni)(12,19,98).

Foramen ovale patent (FOP)

La moment, optiunile terapeutice pentru profilaxia AVC cardioembolic la pacientii cu FOP si un accident vascular cerebral ischemic criptogenic in anamneza includ tratamentul medicamentos, interventia chirurgicala deschisa sau miniinvaziva si inchiderea endovasculara a FOP. In privinta tratamentului medicamentos, terapia agreganta este o alegere rezonabila in profilaxia recurentelor la pacientii cu FOP izolat si un prim AVC ischemic/AIT. Warfarina se considera a fi o optiune terapeutica adecvata pentru pacientii cu FOP/AVC ischemic care au fost diagnosticati concomitent cu o stare de hipercoagulabilitate, tromboza venoasa sau anevrism al septului atrial. Nu dispunem de evidente clare la moment pentru a afirma ca interventia deschisa pe cord pentru inchiderea FOP este superioara tratamentului medicamentos in profilaxia secundara a AVC-ului cardioembolic. Inchiderea endovasculara a FOP poate oferi un beneficiu in comparatie cu tratamentul medicamentos in profilaxia secundara a AVC cardioembolic; o analiza recenta a 10 studii nerandomizate asupra inchiderii endovasculare a foramen ovale patent in profilaxia secundara a AVC a raportat o rata de recurenta la 1 an a accidentelor neurologice de 0-4,9% in inchiderea endovasculara si 3,8-12,0% la pacientii tratati medicamentos. Incidenta complicatiilor procedurale minore si majore a fost de 7,9% si respectiv 1,45%. La moment sunt in curs de desfasurare studii randomizate aditonale evaluand eficacitatea dispozitivelor de inchidere endovasculara a FOP(12,19,99). La momentul publicarii acestui articol, inchiderea endovasculara a foramen ovale patent nu este aprobata de catre FDA pentru utilizarea in SUA dupa un prim AVC sau AIT la pacientii cu FOP; totusi, la pacientii cu FOP la care esueaza tratamentul medicamentos si care suporta un al doilea accident vascular cerebral ischemic, aceasta optiune de tratament necesita a fi luata in consideratie.

Alte patologii cardiace

Eficacitatea anticoagularii in profilaxia AVC-ului cardioembolic de pe urma altor patologii cardiace nu a fost studiata pe larg. In SUA, utilizarea aspirinei plus warfarina la pacientii cu infarct miocardic acut cu tromb in ventricolul stang este bazata pe ghidurile ACC/AHA pentru pacientii cu IM cu elevarea segmentului ST(19,100). La fel ca pentru alte patologii, rata de recurenta a AVC-ului la pacientii cu PVM este atat de mica incat warfarina nu este recomandata in acest context, cu exceptia cazului in care la ecocardioagrafie se vizualizeaza un tromb intracardiac. Deasemenea, se considera ca warfarina nu este eficienta in prevenirea tromboembolismului cu emboli calcificati, mixomatosi, bacterieni si fibrino-plachetari. In final, warfarina s-a suspectat chiar a agrava embolizarea cu cristale de colesterol(12,101).

Aspecte generale de profilaxie a AVC

Atunci cand a fost initiata terapia anticoagulanta in cadrul institutiei autorilor, au fost utilizate protocoalele ilustrate in tabela 1 si 2. In cazul utilizarii warfarinei, timpul de initiere a anticoagularii dupa AVC ramane controversat. Ictusurile cerebrale embolice au potential de transformare hemoragica, survenind complicatii hemoragice severe dupa anticoagulare(102-106). Ictusurile masive, hipertensiunea, dozele mari de heparina administrate in bolus si anticoagularea excesiva sunt factori care au fost asociati cu un potential de dezvoltare a hemoragiei intracerebrale. Deoarece cele mai multe transformari hemoragice survin in primele 48 de ore dupa debutul AVC-ului, Cerebral Embolism Task Force recomanda de a evita anticoagularea precoce la pacientii cu ictusuri masive sau in cazul in care transformarea hemoragica a fost notata la TC repetate(107,108).

In marea majoritate a studiilor, ictusurile hemoragice cerebrale si cerebelare s-au notat a avea o cauza embolica. In ciuda precautiilor anterioare, hemoragiile date s-au dovedit a surveni atat cu cat si fara tratamentul anticoagulant, dezvoltarea hemoragiei rareori fiind acompaniata de agravarea clinica(109,110). Interesant este ca majoritatea pacientilor cu transformare hemoragica care au continuat tratamentul anticoagulant nu s-au agravat.

Tabela 1: Protocolul de tratament cu heparina
  1. Analizele hematologice de rutina: Obtineti PTT (timpul partial de tromboplastina) si analiza generala a sangelui inainte de initierea heparinei si repetati aceste analize zilnic pe parcursul tratamentului cu heparina. Toate evaluarile PTT se vor realiza pe maina opusa celei in care se va infuza heparina.
  2. Analize de rutina aditionale: Testul cu guaiac pentru detectarea sangerarilor oculte. Analiza urinei zilnic pentru dectarea hematuriei.
  3. Alte analize: Daca observati descresterea trombocitemiei, indicati testarea anticorpilor HIT (trombocitopenie indusa de heparina). Trombocitopenia indusa de heparina ca regula apare la a 2-5-a zi dupa expunerea la heparina. Daca se suspecteaza HIT, schimbati heparina pe argatroban sau lepirudina.
  4. Medicatia de rutina: Aveti in vedere indicarea pentru fiecare pacient care primeste anticoagulante a unui blocator H2, prilosec sau carafat.
  5. Rata de infuzie initiala: Initiati heparina (nu in bolus) cu 15 UA/kg/h IV (cu un maximum de 2000 de unitati pe ora).
  6. Verificati PTT dupa 6 ore de la initierea heparinei (si fiecare 6 ore pana la stabilizare; dupa aceea zilnic). PTT se considera stabilizat cand doua analize colectate la interval de 24 de ore sunt in limitele valorilor tinta.
  7. Dozele de urmarire:
    • Daca PTT <35s: cresteti heparina cu 3 UA/kg/h
    • Daca PTT =35-44s: cresteti heparina cu 2 UA/kg/h
    • Daca PTT =45-65s: nu modificati doza
    • Daca PTT =60-90s: scadeti dozele cu 2 UA/kg/h
    • Daca PTT =>90s: intrerupeti infuzia pentru o ora, dupa care reinitiati cu o doza redusa cu 3 UA/kg/h

Tabela 2: Protocolul de tratament cu warfarina
  1. Analizele hematologice de rutina: Obtineti INR si analiza generala a sangelui inainte de initierea warfarinei si repetati aceste analize zilnic pana la stabilizarea INR. In general, valorile tinta a INR pentru pacientii cu AVC ischemic sunt 2.0-3.0. Pacientii cu proteze valvulare vor necesita un INR de 2.5-3.5.
  2. Analize de rutina aditionale: Testul cu guaiac zilnic si analiza de urina pentru detectarea hematuriei.
  3. Medicatia de rutina: Aveti in vedere indicarea pentru fiecare pacient care primeste anticoagulante a unui H2-blocator, prilosec sau carafat.
  4. Dozele initiale: initiati warfarina fara bolus dupa cum urmeaza:
    • Daca masa corporala < 50kg sau varsta mai mare de 85 de ani: initiati warfarina cu 2.0 mg/zi
    • Daca masa corporala < 50-100 kg : initiati varfarina cu 2.5 mg/zi
    • Daca masa > 100 kg: initiati warfarina cu 4.0 mg/zi
  5. Ajustati warfarina dupa necesitate pentru a mentine valorile tinta a INR

Prin urmare, riscul de reembolizare necesita a fi acordat cu riscul mic dar definit de hemoragie majora. De exemplu, daca pacientul are un AVC ischemic extins, heparina cel mai probabil va trebui amanata si atunci cand va fi initiata se va evita infuzia in bolus a heparinei. Daca riscul de reembolizare este mare, heparinizarea imediata este binevenita (iarasi fara utilizarea bolusului), iar daca riscul este mic, va fi mai rezonabil de a amana anticoagularea pentru cel putin 48 de ore daca nu si mai mult.

Tratamentul acut al AVC ischemic: Tromboliza chimica

Pentru administrarea unui tratament rational este necesar de a cunoaste urmatoarele elemente de baza:
  1. Istoricul medical trecut si prezent, inclusiv si timpul cand pacientul ultima data s-a simtit/a fost vazut sanatos.
  2. Medicatia pe care a urmat-o pacientul
  3. Semnele vitale
  4. Datele de laborator asa ca analiza generala a sangelui, glicemia si coagulograma
  5. Localizarea, natura si severitatea leziunii ocluzive
  6. Localizarea, extinderea si reversibilitatea leziunii cerebrale(9,113).
Tratamentul nu trebui ghidat doar de paternul temporal al simptomelor, cum ar fi AIT, AVC in evolutie sau asa-zisul AVC constituit(9,113-115). Aceste evolutii temporale nu prezinta cauza si mecanismul ischemiei, nu sugereaza prezenta infarctului si nu identifica pacientii care vor dezvolta recurente ischemice(12,115).

Prima decizie pe care trebuie sa o ia medicul este de a initia sau nu terapia trombolitica. Deficitele neurologice foarte severe, maladiile intercurente grave (dementa, cancer etc.) si aspectele psihosocioeconomice pot face pacientul indisponibil pentru anumite optiuni terapeutice. Daca tratamentul este fezibil pentru pacient, urmatoare intrebare care necesita rezolvare este care tesut este supus riscului de ischemie ulterioara si care va fi raportul risc/beneficiu al tratamentului specific. Pentru determinarea tesutului sub risc, medicul va lua in considerare cauza si deficitul neurologic prezent. De exemplu, un pacient cu o hemiplegie usoara si parestezii datorate unui ictus lacunar mic in bratul anterior al capsulei interne, poate dezvolta un infarct in teritoriul irigat de artera de calibru mic care a fost ocluzata. In acest caz, tratamentul de electie va fi terapia suportiva si controlul factorilor de risc pentru AVC (hipertensiunea, diabetul, sau hipercolesterolemia). Pe de alta parte, daca acelasi paceint manifesta o simptomatologie fluctuanta si prezinta un infarct cortical mic cu tromb in trunchiul arterei cerebrale medii, restul teritoriului ACM se afla sub riscul de ischemie ulterioara. In acest caz poate fi necesar un tratament trombolitic agresiv. Noile tehnici RMN - RMN prin difuzie si perfuzie - alaturi de angiografia prin RMN, pot vizualiza atat tesutul cerebral deja infarctizat cat si cel hipoperfuzat (penumbra ischemica) la curt timp dupa debutul AVC(9,12,116-118). Pacientii cu un volum mic al tesutului penumbral nu sunt candidatii optimi pentru tratamentul trombolitic.

Preparatele trombolitice, in special activatorul tisular recombinat al plasminogenului (rt-PA) si streptokinaza au fost administrate intravenos si intraarterial la pacientii cu AVC ischemic acut. Intr-un studiu in care leziunile arteriale nu au fost definite, terapia intravenoasa cu rt-PA administrata la 90 min si 3 h dupa debutul ischemiei a oferit un beneficiu statistic semnificativ(119). Din pacate, in acesta si alte studii, aproximativ 6-12% din pacientii tratati cu preparate trombolitice au dezvoltat hemoragii intracerebrale severe. Studiile necontrolate au demonstrat ca tromboliza intravenoasa este efectiva la pacientii cu embolismul regiunilor distale ale arterelor intracraniene(120-125). Pacientii cu ocluzia portiunilor cervicale si intracraniene a ACI rareori beneficiaza de pe urma trombolizei intravenoase, in special daca circulatia colaterala este deficienta. La acesti pacienti se va lua in consideratie tromboliza intraarteriala. Tromboliza intrarteriala cu prourokinaza deasemenea s-a dovedit a fi eficienta in recanalizarea arterelor circulatiei anterioare(126). Dozele, timpul de initiere, modul de administrare si selectarea pacientilor raman nedefinite. Autorii considera ca administrarea preparatelor trombolitice trebuie precedata de imagistica vasculara (angiografie). Imagistica cerebrala si vasculara va ghida medicul in definirea pacientilor care necesita tromboliza si alegerea cailor pe care aceasta va fi realizata(12,127).

Deoarece toti pacientii cu AVC ischemic tromboembolic sunt supusi riscului de recurente, controlul factorilor de risc este foarte important si necesita a fi initiat chiar in perioada de spitalizare. Factorii de risc includ fumatul, hiprelipidemia, obezitatea, inactivitatea si hepertensiunea arteriala.

Leary MC, Caplan LR. Cardioembolic stroke: An update on etiology, diagnosis and management. Ann Indian Acad Neurol 2008;11:52-63

Referinte »

Adauga un comentariu
comments powered by Disqus
Copyrights ©2014: Actualitati in Neurologie
Create a website for free