Miercuri, 16 Aprilie 2014, 7:38 AM
Bine aţi venit, Oaspete!
Principala » Articole » Cefaleea şi alte algii » Migrena

Tratamentul acut al migrenei: pro şi contra politerapiei


Abouch Valenty Krymchantowski
Department of Neurology, Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro, Brazil. Headache Outpatient Service, Instituto de Neurologia Deolindo Couto, Rio de Janeiro, Brazil. Headache Center of Rio, Rio de Janeiro, Brazil

Publicat: 07.04.2010
Migrena este o maladie frecventa care se caracterizeaza clinic prin accese de cefalee moderata sau severa, frecvent cu o localizare fronto-temporala unilaterala si diferite simptome asociate (1-3). Cefaleea este pulsatila si/sau tensionala, de obicei asociata cu greata, fotofobie, fonofobie si osmofobie. Acesele de migrena provoaca dizabilitate si se agraveaza in timpul efortului fizic. Acestea pot dura intre 4 si 72 de ore, daca nu sunt tratate sau tratate ineficient(3). Frecventa cefaleei este diferita, unii pacienti avand accese saptamanal iar altii doar odata pe luna(4). Dizabilitatea produsa de migrena provoaca prejudicii economice si sociale considerabile(5).

Accesele de migrena pot prezenta 4 faze distincte :
  • Faza prodromala cu simptome premonitorii
  • Aura, cu semne si simptome neurologice tranzitorii
  • Faza de cefalee cu caracteristicile sale
  • Faza de rezolutie sau postdromica, frecvent asociata cu repaosul si somnul.

Doar faza de cefalee poate fi supusa unui tratament, si in ciuda progreselor in intelegerea migrenei, mai raman inca incertitudini considerabile in ceea ce priveste o cale efectiva si definitiva de a trata aceasta patologie(6,7.

Scopul tratamentului de urgenta in migrena este de a readuce pacientul la o stare functionala normala prin alevierea rapida si durabila a cefaleei si a simptomelor asociate ca greata, voma si fobiile senzoriale, fara careva efecte adverse si fara recurente ale acceselor in urmatoarele 24 de ore(8). Exista mai multe optiuni si forme medicamentoase pentru tratamentul acut in migrena. Alegerea unui anume tip de medicament depinde de caracteristicile individuale, asa ca intensitatea cefaleei, rapiditatea de instalare a efectului, prezenta simptomelor asociate, gradul de dizabilitate si raspunsul pacientului(9).

Tratamentul acceselor de migrena poate fi specific si nespecific. Medicatia nespecifica, in care se include aspirina, acetaminofenul (paracetamol), antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), opioidele si combinatiile intre analgetice, este utilizata atat in tratamentul migrenei cat si a unui sir variat de alte algii (10). Tratamentul specific, cum ar fi ergotamina, dihidroergotamina si triptanii sunt efectivi in tratarea acceselor de cafalee primara cu mecanisme neurovasculare, asa ca migrena si cefaleea cluster, insa nu si a celorlalte tipuri de cefalee (11).

Clinicistii cunosc ca unii pacienti raspund foarte bine la analgetice simple in monoterapie, insa in ciuda aparitiei de medicamente noi, cu o eficacitate inalta in tratamentul migrenei, multi din pacienti totusi isi doresc o cupare rapida a accesului (12), pe care cele mai multe din optiunile terapeutice disponibile la moment nu sunt in stare sa o ofere. Cu toate ca triptanii au un impact pozitiv semnificativ asupra pacientilor, aceste preparate sunt inca departe de a fi optimale. Monoterapia cu acesti antagonisti selectivi 5-HT 1B/1D, in special in administrare orala, nu produc o cupare rapida, durabila si completa a atacului migrenos la toti pacientii (14). Rata de raspuns in numeroase studii clinice a variat considerabil. Aura pacientilor cu migrena nu poate fi tratata efectiv, efectele adverse pot surveni in pana la 89% din cazuri si pana la 31% din pacientii care primesc sumatriptan intrerup tratamentul din cauza lipsei eficacitatii, recurentelor de cefalee sau din motive de intolerabilitate si/sau financiare (15-18). În plus, multe din aceste studii au fost bazate pe aprecierea gradului de reducere finala a cefalee (de la moderata sau severa la usoara sau lipsa), in loc de standartul curent – lipsa cefaleei la 2 ore (19). Mai mult, datorita unei variabilitati a ratelor de raspuns la placebo, este necesar de urmarit mai degraba parametrii castigului terapeutic in locul indicilor raspunsului absolut.

De exemplu, sumatriptanul subcutanat, considerat inca a fi cel mai efectiv preparat in tratamentul migrenei, poseda un efect de cupare a cefaleei cu un castig terapeutic de 51-52% (castig terapeutic este diferenta dintre efectul clinic in grupul cu tratament minus efectul din grupul cu placebo) (20). Alti triptani si forme ale triptanului prezinta valori ale castigului teraputic intre 10% si 47%. Pe de alta parte, derivatii de ergotamina se utilizeaza deja de circa 40 de ani, insa exista putine evidente care ar demonstra avantajul lor fata de placebo (21). Chiar daca utilizata pe larg in unele tari, farmacocinetica acestora este total imprevizibila, cu biodisponibilitate orala si rectala mai mica de 5%, care nu ofera o consistenta a efectului in toate accesele la unul si acelasi pacient (22,23). Alte optiuni pentru accesele de migrena includ analgezicele singure sau in combinatie cu cafeina si/sau metoclopramida, si AINS. Caracteristicile acestor preparate variaza considerabil, dar in ceea ce priveste eficienta, pot demonstra un castig terapeutic similar cu cel al 100 mg de sumatriptan (in jur de 29-30%) (24). Recurentele, o revenire a cefaleei in primele 24 de ore dupa ce a fost atinsa o intensitate usoara sau lipsa acesteia, este o alta problema in tratamentul cu triptani si celelalte optiuni medicamentoase in migrena. De exemplu, in tratamentul cu triptani, recurentele pot surveni dupa 6-7 ore in cazul spray-urilor nazale, dupa 17 h in cazul pastilelor si dupa 10 h in administrarea subcutanata (25). Recurentele pot necesita o administrare repetata, ceea ce va cauza abuz medicamentos (26).

În plus, recent a fost demonstrat ca odata ce a survenit sensibilizarea centrala si periferica si s-a dezvoltat alodinia cutanata, triptanii si alte tratamente acute nu vor fi efective in realizarea unei actiuni terapeutice de durata (27). Mai mult, in migrena par a fi implicate diferite mecanisme patofiziologice, si anume scaderea nivelurilor de serotonina, inflamatia neurogena si hipersensibilizarea dopaminergica, ceea ce face ca intervenirea asupra unui singur mecanism din cele enumerate, intotdeauna va fi o strategie departe de cea ideala (14). Inflamatia in migrena este cruciala. Dereglarile tranzitorii ale functiilor senzoriale corticale provoaca o eliberare a ionilor de potasiu si hidrogen in vecinatatea fibrelor senzitive care inerveaza dura mater, fapt care va duce la activarea receptorilor meningeali ai fibrelor C si secretia peptidei legate de gena calcitoninei, astfel initiind inflamatia neurogena (29,30) cu eliberarea de histamina, serotonina, bradikinina si prostaglandine in aceste regiuni.

Hipersensibilizarea mecanica a receptorilor localizati in dura mater este responsabila pentru caracterul pulsatil al cefaleei si pentru agravarea acesteia in timpul tusei, clinostatismului sau altor activitati fizice care cresc presiunea intracraniana (31). În plus, inflamatia va activiza si va sensibiliza neuronii coarnelor medulare posterioare care va duce la alodinie cutanata in regiunea periorbitala ipsilaterala, urmata de raspandirea regiunilor receptive si pe ariile periorbitale contralaterale (32). În fine, hipersensibilizarea dopaminergica a fost documentata la pacientii migrenosi prin demostrarea faptului ca acestea sunt mult mai sensibili la actiunea agonistilor dopaminei decat pacientii fara migrena. Acest fapt se coreleaza cu observatiile ca multe componente ale unui atac migrenos, cum ar fi cascatul, greata, hipotensiunea, modificarile fluxului cerebral si cefaleea, sunt induse de administrarea agonistilor dopaminici, care de altfel la ceilalti nu are nici un efect (14,33-36). Toate aceste date ne indreapta spre ideea de combinare a preparatelor tintite asupra diferitor mecanisme si sisteme implicate in migrena, cel putin in cazurile unor subtipuri de pacienti care nu au raspuns la o abordare traditionala. Dar, va imbunatati oare eficacitatea si rezultatele clinice actiunea simultana asupra diferitor mecanisme patogenetice ?

Evidente ale unei eficacitati mai bune

Abordarea monoterapeutica a fiecarui din sistemele implicate in migrena, rezulta intr-un efect bine definit, dar frecvent suboptimal, asupra atacului migrenos. Prin urmare, pare logic ca politerapia indreptata spre mai mult decat unul din aceste mecanisme patogenetice, va fi mult mai efeicienta decat monoterapia (14). În plus, medicamentele cu o actiune rapida pot interveni inainte sa se dezvolte sensibilizarea centrala si alodinia cutanata, oferind o mai buna consistenta in accesele multiple repetate. Chiar inainte de introducerea agonistilor 5-HT, a fost demonstrat ca combinarea preparatelor ofera un rezultat clinic mai bun. Lance recomanda ca metoclopramida sa fie administrata inaintea unui derivat de ergot pentru a imbunatati absorbtia gastrica, care in timpul unui acces de migrena este scazuta (37). Wilkinson a raportat ca 61% din pacientii sai au avut o cupare totala sau semnificativa a migrenei dupa un regim care a inclus un antagonist dopaminic, un analgetic simplu si o tentativa de adormire. La pacientii ramasi a fost adaugat un derivat de ergot, care a rezultat intr-o eficacitate totala de 91% (38). Combinatia dintre dihidroergotamina si proclorperazina administrate intravenos s-a dovedit a fi o schema de tratament de urgenta foarte efectiva, propusa de Callaham si Raskin (39). Noi am demonstrat ca combinatia dintre sumatriptan si un AINS asa ca acid tolfenamic sau naproxen reduce recurentele in practica clinica. În primul nostru studiu, 240 de accese moderate sau severe au fost tratate cu 100 mg sumatriptan si 200 mg acid tolfenamic rezultand intr-o scadere a ratei de recurenta de la 62,5% la 23,8%. Totusi, acesta a fost un studiu retrospectiv deschis, prin urmare, conluziile in acest caz sunt greu de facut (40).

Pe de alta parte, utilizarea a 100 mg sumatriptan si 550 mg naproxen reduce recurentele de la 59% la 25,5% (p<0.0003) comparativ cu utilizarea sumatriptanului si placebo (41). Un alt agonist 5-HT, rizatriptan, a fost deasemenea studiat in combinatie cu inhibitor selectiv de COX-2, caracterizat printr-o tolerabilitate mai buna in ceea ce priveste efectele gastrointestinale. În acest studiu noi am sugerat faptul ca un triptan cu actiune rapida cum este rizatriptanul 10 mg, combinat cu un inhibitor COX-2 cu o perioda de injumatatire lunga cum este rofecoxib in doze de 25 mg, reduc recurentele, ofera perioade durabile de lipsa a cefaleei si demonstreaza o tendinta spre o eficacitate mai buna in reducerea cefaleei si gretii atunci cand comparam cu rizatriptanul in monoterapie (42). Recent am demonstrat ca 10 mg rizatriptan plus 50 mg rofecoxib au fost mult mai eficiente decat rizatriptan singur sau decat combinatia dintre rizatriptan si 200 mg acid tolfenamic in ceea ce priveste ratele de lipsa a cefaleei la 2 ore (p=0.008 si p=0.007, respectiv) si fotofobia la 2 si 4 ore (p=0.01 si p=0.023, rizatriptan+rofecoxib vs. Rizatriptan ; p=0.003 si p=0.015, rizatriptan+rofecoxib vs. rizatriptan+acid tolfenamic). Deasemenea, recurentele au fost reduse semnificativ cu ambele combinatii in comparatie cu rizatriptan in monoterapie. În acest studiu, 33 pacienti cu accese moderate sau severe de migrena au fost tratati in mod randomizat cu rizatriptan, rizatriptan plus rofecoxib si rizatriptan plus acid tolfenamic. Efectele adverse nu au variat semnificativ in cadrul celor trei grupuri.

Concluzii

Cu toate ca aceste evidente sugereaza un avantaj clar al combinarii preparatelor cu actiune asupra diferitor mecanisme implicate in migrena, se observa inca o lipsa a studiilor controlate care ar suporta aceste date. În ciuda acestui fapt, asocierea preparatelor este o practica destul de raspandita printre specialisti. Din fericire, progresele stiintifice recente au permis dezvoltarea unor scheme rationale de politerapie in migrena (14). Noi propunem ca subsetul de pacienti care nu au beneficiat de o cupare a cefaleei in primele doua ore sau continua sa prezinte recurente la 24 de ore pe fon de tratament traditional, sa fie supusi unei terapii combinate cu un analgetic simplu sau AINS plus un triptan sau un preparat gastrochinetic ca metoclopramida 20 mg, domperidon 30 mg sau trimebutina 200 mg. Utilizarea simultana a acestor trei clase de preparate va fi considerata in cazurile pacientilor care nu au raspuns la schemele de tratament propuse. În plus, schimbarea strategiei de utilizare a preparatelor selectate poate contribui la o ameliorare a eficacitatii si o imbunatatire a rezultatelor. Pentru pacientii care prezinta un debut rapid al cefaleei severe, utilizarea a 6 mg de sumatriptan injectabil plus 100 mg de indometacina rectal pare a fi foarte efectiva. Daca greturile reprezinta o problema majora la acesti pacienti, administrarea rectala a metoclopramidei sau orala a domperidonului poate fi la fel utila. Pacientii trebuie clar informati in privinta limitarii frecventei utilizarii preparatului (pana la 2 ori pe saptamana), dat fiind ca este de nedorit ca potentialul terapeutic obtinut prin combinarea preparatelor sa fie transformat intr-un potential mai mare de abuz medicamentos.

Referinte »

Categorie: Migrena | 09 Aprilie 2010
Vizualizari: 2009 | Tags: sumatriptan, tratament, ergotamina, politerapie, triptani, migrena


© Atenţie! Se interzice copierea şi publicarea textului integral pe alte pagini web. Pentru referinţă către acest articol vă rugăm respectuos să utilizaţi codul de mai jos.
<a href="" title="Tratamentul acut al migrenei: pro şi contra politerapiei">Tratamentul acut al migrenei: pro şi contra politerapiei</a>. Actualităţi în Neurologie.