Sindromul akinetic rigid: Diagnostic diferential - Actualitati in Medicina

Sindromul akinetic rigid: Diagnostic diferential

Praveen Gupta, Madhuri Behari
Department of Neurology, All India Institute of Medical Sciences, Ansari Nagar, New Delhi - 110 029, India

Abstract - Sindromul akinetic rigid poate avea etiologii diverse. Este vital de a separa boala Parkinson idiopatica de alte maladii neurodegenerative si cauze a parkinsonismului secundar, deoarece implicatiile terapeutice in aceste conditii vor fi diferite. Cu toate acestea, in 1/4 din cazuri chiar si specialistii pot diagnostica gresit parkinsonismul neidiopatic ca fiind boala Parkinson. Frecvent anamneza poate fi nespecifica si toate investigatiile normale. In asa caz diagnosticul etiologic al sindromului akinetic rigid are implicatii terapeutice si pronostice. Prin urmare, vom revizui variatele etiologii ale sindromului akinetic rigid si vom evidentia caracteristicile clinice critice utile in diagnosticul diferential.

Cuvinte cheie: akinetic rigid, extrapiramidal, parkinsonism


Cuprins

Introducere

Sindromul akinetic rigid implica intarzierea initierii miscarilor afectand in mod special portiunea superioara a corpului (akinezia) si rigiditatea caracterizata prin cresterea tonusului muschilor atat agonisti cat si antagonisti ("plastica", "in teava de plumb", "de ceara") sau rigiditate in "roata dintata", datorata tremorului suprapus sau de fon(1). Se mai poate asocia lentoarea miscarilor (bradikinezia) si gandirii (bradifrenia), dificultati de initiere a miscarilor, obosirea si scaderea progresiva a amplitudii la miscari repetitive alternante cu sau fara tremor de repaos (de obicei 3-5 Hz) si postural (ca regula 4-8 Hz) si instabilitate posturala(1). Acest simptomo-complex ca regula localizeaza patologia la nivelul sistemului extrapiramidal. Cu toate acestea, deficitul motilitatii nu trebuie explicat in totalitate prin diminuarea constientei, slabiciune, durere sau contracturi si stres psihologic. Uneoari anamneza poate fi vaga, cu acuze de oboseala, durere, diminuarea dexteritatii si crampe, ceea ce va face diagnosticul dificil(2). Imposibilitatea elucidarii istoricului datorata tulburarilor de constienta va complica si mai mult lucrurile. Cheile diagnostice, asa ca medicamentele si trauma, ni le ofera doar anamneza. Confirmarea diagnosticului se face prin examen clinic, ca in cazurile de boala Parkinson fara anormalitati paraclinice.

Parkinsonismul poate avea diverse etiologii. Faptul ca 25% din cazurile diagnosticate de catre specialisti ca boala Parkinson la autopsie s-au dovedit a fi gresite subliniaza necesitatea unui examen clinic minutios(3). Diagnosticul etiologic al sindromului akinetic rigid are implicatii terapeutice si pronostice. Vom revizui caracteristicile clinice proeminente a diferitor sindroame akinetic rigide in conformitate cu etiologia acestora.

Maladiile neurodegenerative

La pacientii dupa varsta de 40 de ani maladiile neurodegenerative sunt cea mai frecventa cauza a sindromului akinetic rigid. In acest grup, boala Parkinson (BP) necesita a fi diferentiata de celelalte entitati dat fiind ca aceasta are un pronostic mai favorabil. Maladiile neurodegenerative ca regula sunt lent progresive si manifesta semne extrapiramidale, progresie si tulburari neurologice asociate, caracteristice.

Diagnosticul diferential necesita a fi abordat in dependenta de caracterul simetric (atrofia multisistemica (MSA), paralizia supranucleara progresiva (PSP)) sau asimetric (boala Parkinson (BP), degenerescenta corticobazala).

Maladii neurodegenerative asimetrice

Boala Parkinson

Boala Parkinson idiopatica este caracterizata prin akinezie si rigiditate cu debut insidios (plastica sau "in roata dintata"), ca regula implicand un membru la debut, si care peste 2-5 ani cuprinde musculatura axiala si devine bilaterala insa cu pastrarea asimetriei(4). Asimetria clinica este pastrata chiar si dupa 10 sau mai multi ani de evolutie a bolii(2).

Akinezia si bradikinezia

Cincizeci de procente din pacientii cu boala Parkinson idiopatica (BPI) la internare acuza lentoare a miscarilor. Lentoarea in boala Parkinson idiopatica cuprinde atat initierea cat si executarea miscarilor, in special actiunile secventiale si volitionale(2). Scrisul devine marunt (micrografia). Gradual la acesti pacienti apar dificultati la spalare, alimentare, imbracare si schimbarea pozitiei in pat, insa aceste functii sunt rar afectate la internare. Pierderea expresiei faciale survine precoce, in timp ce reducerea clipitului, hipofonia si tulburarile deglutitiei ducand la sialoree sunt caracteristici tardive. In mod specific, pacientii vor realiza cu succes miscari de opozitie police-index de cateva ori dupa care amplituda va scadea, putand surveni chiar si stoparea completa a miscarilor. Bradikinezia membrelor raspunde bine la preparatele dopaminergice(4).

Rigiditatea (hipertonusul)

Pacientii pot mentiona in anamneza crampe musculare, spasticitatea membrelor si spatelui din contul rigiditatii. Rigiditatea in boala Parkinson idiopatica este constanta pe toata durata unui sir de miscari pasive, fiind ca urmare numita rigiditatea "de ceara", plastica, "lead pipe" (tub de plumb). Daca se suprapune tremorul aceasta ia forma unor sacade descrise ca rigiditate "in roata dintata", "in dinti de ferestrau"(4). Majoritatea pacientilor la examinare prezinta rigiditate, in special daca se cere efectuarea miscarilor sinkinetice in membrul opus; hipertonusul frecvent este unilateral la debut, progresand pana la bilateralitate pe parcursul a 2-5 ani, insa mentinandu-si caracterul asimetric. Rigiditatea tinteste initial in membre si apoi se raspandeste axial, implicand predominant flexorii membrelor si trunculari, determinand abordarea unei pozitii specifice incovoiate cu flexarea trunchiului, gatului si mainilor si rotatia interna a piciorului. Rigiditatea este abolita in somn si in 80% din cazuri raspunde bine la agentii dopaminergici.

Tremorul

Circa 40% din pacienti vor acuza tremorul mainilor in repaos, care se va amplifica la actiune si 80% vor avea un tremor de repaos asimetric de 3-5 Hz evident la examenul clinic(1). Rugand pacientul sa se relaxeze, sa inchida ochii si sa numere de la 100 in jos sau sa mearga cu mainile atarnand liber, putem scoate in evidenta tremorul, daca acesta nu se observa. Tremorul postural de 4-8 Hz este la fel de frecvent ca si tremorul de repaos caracteristic. Tremorul in boala Parkinson, pe langa maini, mai poate afecta fantele palpebrale, mandibula, barbia si picioarele(2). Tremorul parkinsonian nu se asociaza cu tulburarile de coordonare, este amplificat de anxietate si abolit in somn. Miscarea membrelor atenuiaza tremorul de repaos dar il amplifica pe cel postural.

Boala Parkinson prezentandu-se cu un tremor postural izolat poate fi diferentiata de tremorul esential prin debutul său tardiv, implicand initial un singur membru si latenta de cateva secunde la extinderea mainilor. Deasemenea componenta de repaos a tremorului esential poate fi diferentiata de tremorul de repaos din boala Parkinson idiopatica, dat fiind amplituda sa redusa si frecventa similara cu cea a componentei posturale. In boala Parkinson idiopatica tremorul de repaos are o amplitudine mai mare si frecventa mai mica decat componenta posturala(5).

Circa 50% din cazurile cu tremor de repaos raspund bine la tratamentul dopaminergic si anticolinergic, cu toate ca rareori intr-un mod deplin, o minoritate din acestea ramanand refractare la acest tratament. Tremorul postural din boala Parkinson idiopatica, la fel ca tremorul esential, poate raspunde atat la beta-blocante cat si la etanol.

Mersul si reflexele posturale

Pacientii de obicei se plang de reducerea vitezei mersului cu scurtarea pasilor, ocazional cu târârea unui picior. Ca regula este evidenta lipsa balansarii mainilor in timpul mersului4. Mai tarziu se dezvolta o tendinta de târşire a picioarelor, urmata de dificultati de initiere a miscarilor, blocaj motor (freezing) si precipitare (festination; accelerarea involuntara in timpul mersului). Deasemenea pot fi dificultati la intoarcere pe loc si ridicare de pe scaun(4). In timp ce bradikinezia precoce raspunde bine la dopaminergice, complicatiile tardive nu o fac, cu toate ca acestea pot fi contracarate prin utilizarea reperelor externe asa ca liniile transversale pe suprafata de mers, definirea locului primului pas cu ajutorul unui baston sau ascultarea unui metronom sau a muzicii de marş in căşti.

Miscarile oculare

Miscarile oculare, in special miscarile de urmarire si sacadele reflexe, sunt pastrate pana tarziu in evolutia bolii, spre deosebire de paralizia supranucleara progresiva. Cu toate acestea, testarea formala a sacadelor memorate spre o tinta ascunsa sau a anti-sacadelor a relevat o incetinire(4). Tulburari supranucleare subtile ale privirii sunt rareori intalnite. Tosui, limitarea miscarilor oculare in sus si a convergentei poate fi observata si, de fapt, aceasta este prezenta la o minoritate de persoane sanatoase in varsta.

Distonia

Cazurile de boala Parkinson idiopatica cu debut precoce (inclusiv boala Parkinson genetica asociata cu mutatiile in gena parkinei) sunt mai predispuse spre a manifesta distonia membrelor. Aceasta poate fi o distonie matinala sau wearing off cu o predilectie pentru pronatia (rotatia interna) dureroasa a piciorului, dar se poate manifesta si ca o varietate de sindroame segmentale. Levodopa si agonistii dopaminici mai degraba vor agrava decat vor ameliora distonia in unele din aceste cazuri de boala Parkinson cu debut precoce, tratamentul anticolinergic sau amantadina putand fi utile la acesti pacienti(6).

Disautonomia

Pacientii cu boala Parkinson frecvent ajung la impotenta si hipomotilitatea tractului gastrointestinal cu asocierea constipatiilor si durerilor abdominale. Hipotensiunea ortostatica simptomatica se poate dezvolta odata cu progresarea maladiei si instituirea tratamentului dopaminergic, cu toate ca spre deosebire de atrofia multisistemica aceasta nu este o caracteristica precoce a maladiei(6). Retentia urinara se poate datora BP sau prostatismului, insa urgentele si incontinenta urinara ca regula sunt cauzate de instabilitatea vezicala(7). Seboreea, transpiratia si hiperemia faciala apar tarziu in evolutia bolii. Dopaminergicele sunt infective si chiar agraveaza hipotensiunea ortostatica. Preparatele anticolinergice asa ca tolterodina (Detrusitol) accentuiaza constipatia insa amelioreaza instabilitatea vezicala. Constipatia poate raspunde la laxativele de senna si lactuloza.

Functiile cognitive

Dementa franca ca regula este rar depistata la internare, cu toate ca lentoarea functiilor executive asa ca sortarea, fluenta si rezolvarea problemelor poate fi evidenta. Mai tarziu, dementa subcorticala pronuntata poate surveni in aproximativ 25% din cazuri(8). Maladia Alzheimer asociata poate determina o dementa cu caracteristici corticale, iar dementa cu corpi Lewy este diferentiata prin confuzia fluctuanta caracteristica, halucinatii vizuale si iluzii paranoide(8). Agentii dopaminergici si anticolinergici sunt inefectivi si de fapt pot cauza sau exacerba confuzia, halucinatiile si psihoza. Inhibitorii anticolinesterazei asa ca rivastigmina pot fi utili. Apatia usoara si frustrarea sunt frecvente la debutul maladiei, majoritatea pacientilor cu boala Parkinon fiind usor depresati, cu toate ca depresia severa necesitand tratament cu antidepresante este mai putin frecventa. Atacurile de panica si anxietatea pot fi simptome de debut a bolii Parlinson idiopatice.

Sindromul akinetic rigid din boala Parkinson idiopatica este ca regula responsiv la levodopa/agonisti dopaminici, cu conditia ca medicamentul sa fie luat de catre pacient pe o perioada de cel putin cateva saptamani. Pacientii nu trebuie etichetati ca fiind refractari la dopamina doar in baza testului cu L-Dopa.

Boala difuza cu corpi Lewy

Boala difuza cu corpi Lewy debuteaza cu un sindrom akinetic rigid la aproximativ 24-40% din pacienti(1,9). Aproximativ 90% vor dezvolta un sindrom akinetic rigid in evolutia maladiei(10). Alte caracteristici sunt vorbirea inceata (hipofonia), faciesul de masca (hipomimia), postura incovoiata si mersul precipitat (festination). Aceste caracteristici akinetic rigide sunt responsive la levodopa, simuland boala Parkinson idiopatica(9,10). Cu toate acestea tremorul de repaos nu este specific pentru boala difuza cu corpi Lewy(1,9,10) Mioclonusul poate fi prezent la 18% din pacienti in contrast cu boala Parkinson(10). In aceasta maladie sunt prezente sincopele, caderile repetate si sensibilitatea la neuroleptice(9,10). Cu toate acestea boala difuza cu corpi Lewy se caracterizeaza prin aparitia deficitului cognitiv dupa un an de la diagnostic spre deosebire de boala Parkinson, fiind a doua cauza a dementei ca frecventa dupa maladia Alzheimer(1,11). Deficitul cognitiv in boala difuza cu corpi Lewy este de natura fronto-subcorticala implicand viteza psihomotorie, fluenta verbala, rezolvarea problemelor si abilitatile vizuo-spatiale spre deosebire de maladia Alzheimer in care initial se afecteaza limbajul si memoria(11). Dementa in boala difuza cu corpi Lewy se asociaza cu halucinatii vizuale pronuntate si un statut mental fluctuant(11). Halucinatiile vizuale sunt bine formate, imaginile animate detaliate evocand raspunsuri emotionale(11). Deluziile sistematizate sunt deasemenea frecvente(26). Depresia poate fi prezenta la 50-60% din pacienti(11). Tulburarile somnului REM sunt frecvente in aceasta maladie cu toate ca acestea nu sunt specifice(11). In conformitate cu un studiu care a comparat boala Parkinson cofirmata morfopatologic cu boala difuza cu corpi Lewy, ultima a avut o varsta de debut mai mare (68 vs. 62), o durata mai scurta, o frecventa mai mica a tremorului de repaos (55% vs. 85%) si un raspuns la levodopa mai putin frecvent (70% vs. 100%)(10).

Degenerescenta corticobazala

Degenerarea corticobazala este izbitor de asimetrica la examenul clinic, mimind boala Parkinson(12). Spre deosebire de alte sindroame akinetic rigide aici observam o apraxie pronuntata a membrului afectat, pacientul acuzand ca membrul nu se supune ordinelor si ca il simte ca si cum ar fi apartinand altcuiva(12). Pacientii au dificultati in a recunoaste obiectele in buzunarele sau mainile lor cu ajutorul simtului tactil, datorate unei anestezii corticale cu simultagnozie si disgrafestezie, in ciuda pastrarii sensibilitatii superficiale si dureroase(12). In cazurile extreme, pacientii pot dezvolta un sindrom de maina straina (conflict intermanual; "alien hand syndrome"), in care maina involuntar poate realiza niste actiuni aparent cu un anumit scop cum ar fi interferarea in spalatul pe dinti sau deschiderea usii(12). Un membru strain nu trebuie confundat cu o simpla elevare involuntara a membrului care frecvent reflecta mai degraba tulburari de procesare senzoriala corticala decat un control motor superior aberant(12).

Alte manifestari a degenerescentei corticobazale includ miocloniile membrelor care pot fi sensibile la stimuli, tremorul postural asimetric al membrelor, distonia membrelor (poate produce ulceratia palmelor cauzata de flexia involuntara a degetelor) cu disfagie severa precoce si dizartrie(12). Tulburarile supranucleare ale privirii au fost descrise in degenerescenta corticobazala, cu toate ca acestea sunt mai putin severe decat in paralizia supranucleara progresiva(12). Pacientii pot dezvolta semne piramidale asa ca raspunsurile plantare extensorii(12). Semnele cerebelare si disautonomia nu sunt tipice in degenerescenta corticobazala spre deosebire de atrofia multisistemica(12).

Dementa este ca regula o caracteristica tardiva a degenerescentei corticobazale, insa ocazional se poate observa o dementa frontala precoce(12). Disfazia este precoce si frecventa si pacientul poate deveni anartric, făcând dificila aprecierea statusului cognitiv. Ocazional se pot observa semnele de dezinhibare frontala(12). Au fost descrise si cazuri cu debut atipic simuland dementa fronto-temporala si afazia primara progresiva(12).

In mod constant in aceasta maladie se observa un raspuns precar la levodopa si amantadina deasemnea frecvent este inefectiva. Tratamentul este in general suportiv(21,22).

Prin urmare, principalele caracteristici care diferentiaza degenerescenta corticobazala de boala Parkonson idiopatica sunt apraxia ideomotorie, distonia membrelor, tulburarile corticale ale sensibilitatii, lipsa tulburarilor de mers si lipsa raspunsului la levodopa(1).

Maladiile neurodegenerative simetrice

Atrofia multisistemica (AMS)

Atrofia multisistemica (AMS) cel mai frecvent debuteaza dupa 50 de ani si, spre deosebire de boala Parkinson, aceasta scurteaza considerabil durata de viata, cu o durata medie de supravietuire de 9,3 ani(13). Cu toate acestea, exista variatii largi atat pentru varsta de debut cat si pentru rata de supravietuire. Parkinsonimsul survine la 90% din pacientii cu atrofie multisistemica si deobicei este simetric in contrast cu boala Parkinson(13). Semnele cerebeloase sau piramidale survin in o jumatate de cazuri(13). Tremorul de repaos este observat in atrofia multisistemica dar este cu mult mai putin frecvent decat in boala Parkinson idiopatica(13). Mai mult, ataxia membrelor sau tremorul intentionat poate fi prezent la pacientii cu MSA, in special in stadiile tardive, ceea ce nu se observa niciodata in boala Parkinson(13).

Disfunctia autonoma survine teoretic la toti pacientii si poate preceda tulburarile motorii cu luni sau chiar ani de zile(13). La barbati, impotenta frecvent este primul simptom, iar incontinenta, mai frecvent decat retentia, este prezenta la ambele sexe(13). Hipotensiunea posturala simptomatica este frecventa si spre deosebire de boala Parkinson apare precoce si inainte de initierea tratamentului cu preparate dopaminergice(13). Stridorul respirator afecteaza aproximativ 30% din pacienti la un moment dat al evolutiei maladiei si atunci cand se combina cu parkinsonismul este inalt sugestiv pentru atrofia multisistemica(1). Atacurile apneice severe si hipoventialtia pot deveni suficient de pronuntate pentru a necesita traheostomia(13). Vorbirea se poate deosebi calitativ de vorbirea hipofonica din boala Parkinson, incluzand vibratia vocii, vorbirea fortata si nedeslusita(13). Multi pacienti pot dezvolta afonie, anartrie si disfagie severa, care sunt rare in boala Parkinson(13).

Spre deosebire de boala Parkinson, miscarile de urmarire sunt hipometrice in raport cu tinta de fixare, cu incluziuni sacadice si pot deasemenea manifesta un nistagmus sustinut(13). Sacadele voluntare ca regula sunt complete si tulburarile supranucleare ale privirii sunt observate ocazional(13).

Hiperreflexia in asociere cu spasticitate si semnul Babinski pozitiv este observata doar in atrofia multisistemica si nu in boala Parkinson(13).

Postura flexata din atrofia multisistemica poate fi extrema, si spre deosebire de pacientii cu BP idiopatica, acesti pacienti devin indoiti la jumatate, cu barbia ajungandu-le la piept(13). Distonia membrelor la fel poate fi o caracteristica a atrofiei multisistemice.

Daca tulburarile executive frontale sunt frecvente in atrofia multisistemica, dementa franca este rara, la fel cum sunt si halucinatiile, confuzia si psihoza asociata cu boala difuza cu corpi Lewy(13,14).

Pacientii cu atrofie multisistemica raspund prost la tratamentul cu levodopa. Totusi, raspunsul poate fi bun sau excelent la 25% din pacienti, insa acest efect de obicei este tranzitor(13). Raspunsul la levodopa totusi nu poate fi utilizat in excluderea atrofiei multisistemice. Diskineziile induse de levodopa pot fi absente in AMS, sau, atunci cand sunt prezente, pot lua forma unor miscari predominant distonice afectand fata si gatul mai mult decat membrele(12,13).

Testarea functiilor autonome poate documenta dereglarea controlului tensiunii arteriale si a frecventei contractiilor cardiace, insa luate izolat acestea nu sunt deosebit de utile in determinarea daca acestea sunt datorate de atrofiei multisistemice sau bolii Parkinson, dat fiind ca rezultate similare pot fi obtinute in ambele cazuri(15). In contrast, o electromiografie anormala a sfincterului anal extern reflectand pierderea neuronilor nucleului Onuf aflat in cornul anterior al maduvei sacrate, este extrem de sugestiva pentru atrofia multisistemica intr-un cadru clinic corespunzator. Prezenta hipointensitatii putaminale comparativ cu globul palid, relevate la RMN de 1,5 T in regim T2 sau hiperintensitatea marginilor laterale a putamenului, cu sau fara atrofie cerebelara si putaminala poate sugera MSA(1,6). Intr-un studiu, RMN a evidentiat un inel hiperintens la margina laterala a putamenului dorsolateral in 34,5% din cazuri si semnul "hot cross bun" in regiunea bazala pontina in 63,3%(17). Cu toate acestea, imagistica poate fi absolut normala. Este de memorizat ca un pacient non-dement care este impotent si incontinent, cu parkinsonism refractar, semne piramidale si cerebelare, ca regula nu va avea un alt diagnostic alternativ.

Paralizia supranucleara progresiva (sindromul Steele-Richardson-Olszewski)

Paralizia supranucleara progresiva, spre deosebire de boala Parkinson, se prezinta ca un sindrom akinetic rigid mai degraba simetric decat asimetric. Totusi el continua se fie diagnosticat gresit ca boala Parkinson(18). Varsta medie de debut este 55-70 ani(1). El implica trunchiul si gatul si mai putin membrele, cauzand instabilitatea mersului si posturala precoce cu caderi si postura distonica in care trunchiul este flectat iar gatul este in extensie(19). Orice pacient in varsta cu rigiditate trunculara sau cervicala, cu sau fara implicare usoara a membrelor si reflexe posturale dereglate ducand la caderi posterioare necesita a fi suspectat ca avand paralizie supranucleara progresiva(18,19). Mai tarziu, se dezvolta rigiditatea membrelor si bradikiniezia cu caracter simetric, insa tremorul de repaos este rar(1,18,19). Hiperreflexia si reflexul Babinski sunt prezente, insa asocierea spondilozei cervicale poate complica interpretarea acestor semne(18,19,20).

Tulburarile privirii voluntare sunt patognomonice insa pot fi o caracteristica tardiva sau chiar absente. PSP determina 75% din paraliziile supranucleare ale privirii(19,20). Dificultatile de citire din cauza problemelor de scanare vizuala a textului pot reprezenta acuzele principale(19,20). Tulburarea sacadelor volitionale pot fi evidentiate rugand pacientul sa privesca in sus si jos sau la stanga si la dreapta, fara a-i prezenta o tinta de fixare(19,20). Aceasta imposibilitate de a privi voluntar in jos sau lateral este compensata atunci cand privirea pacientului este fixata central iar capul acestuia este inclinat pasiv posterior sau rotit lateral(19,20). Sacadele reflexe si miscarile oculare de urmarire (devin lente cu intricarea sacadelor) sunt dereglate in stadiile avansate ale maladiei. Mai tarziu, nistagmul si oculopareza franca poate surveni determinandu-l pe pacienti sa acuze diplopie. Devin evidente sacadele dreptunghiulare la fizarea centrala a privirii(18,19,20). In paralizia supranucleara progresiva reflexul optokinetic este abolit preoce, cu aparitia unei devieri oculare sustinute si nu a sacadelor la privirea unui tambur in dungi rotindu-se(19,20). Combinarea dintre extensia gatului si paralizia privirii in jos predispune pacientii cu paralizie supranucleara progresiva la caderi, in special la coborarea scarilor. Deasemenea aceasta determina "semnul cravatei murdare", atunci cand pacientii nu pot privi in jos pentru a mentine mancarea in lingura atunci cand o ridica la gura, astfel ca aceasta nimereste pe cravata(1,19,20). Se poate observa si o expresie mirata a fetei, aceasta putand fi cauzata de retractia palpebrala. Astfel, acest patern caracteristic al tulburarilor oculare diferentiaza PSP de boala Parkinson in care miscarile globilor oculari initial sunt neafectate(1,18).

Semnele bulbare apar timpuriu, initial cuprizand dizartria spastica nazala si hipofonia urmate de disfagie(19,20).

Chemarile imperioase, incontinenta urinara si constipatiile sunt frecvente, cu toate ca hipotensiunea posturala este rar intalnita(18,19).

Afectarea cognitiva in paralizia supranucleara progresiva implica functiile frontale(11,12). Depresia si tulburarile lobului frontal survin precoce in evolutia maladiei(11). Deficitul limbajului, memoriei si praxisului sunt observate mai tarziu(21). Pastrarea functionala poate fi deosebit de evidenta in domeniul vorbirii, cu repetarea silabelor si a cuvintelor (palilalia) sau chiar a frazelor intregi (palilogia)(11). Cu toate acestea, prezenta dizartriei severe si a hipofoniei va face evaluarea limbajului dificila iar sindromul akinetic rigid va masca apraxia(11). Apraxia membrelor este in general simetrica, pacientii avand dificultati de imitare a posturii (apraxie ideomotorie) si a miscarilor pantomimice ale membrelor (apraxia ideatorie)(11). Ocazional poate fi prezenta apraxia palpebrala, pacientul avand nevoie de secunde sau chiar minute pentru a reusi sa deschida ochii dupa ce acestea au fost inchisi. Schimbarile de personalitate sunt frecvente in paralizia nucleara progresiva, iar labilitatea emotionala poate determina pacientul sa oscileze intr-un mod neadecvat intre perioadele de ras si plans, cu toate ca aceste manifestari pot fi datorate si sindromului pseudobulbar. In stadiile finale ale maladiei se pot evidentia reflexele de prehensiune si palmo-mentonier (Marinescu-Radovici)(11).

Ca regula se observa un raspuns prost la levodopa, cu toate ca initial dozele mari de preparat pot fi benefice. Ca si in atrofia multisistemica, amantadina poate fi utila in cazurile in care levodopa este ineficienta sau rau tolerata(18,19).

Tabela 1. Medicamentele care produc sindrom akientic rigid
Anticonvulsivantele (fenitoina, fenobarbital, etosuximida, valproat)(24,36,39)
Antibioticele si antifungicele (amfotericina B)(24)
Neurolepticele (haloperidol, clorpromazina)(29)
Antiemeticele (metoclopramida, proclorperazina, domperidon)(35,40)
Antidepresantele triciclice(24)
Blocantele canalelor de calciu(24,29)
Diazepam(24)
Propranolol(24)
Clorzoxazona(24)
Cimetidina(41)
Bromazepam(42)
Sulpirid(43)
Antihipertensive (captopril, metildopa, rezerpina)(24)
Interferon alfa(24)
Litiul(24)
Piridostigmina(24)
Disulfiram(24)
5 fluoruracil(24)
Inhibitorii specifici ai recaptarii serotoninei(24,29)
Ciclosporina(24)

Parkinsonism vascular

Maladiile cerebrovaculare reprezinta o cauza importanta a sindromului akinetic rigid aparent la persoanele in varsta, fiind responsabila pentru 3-6% din cazuri de parkinsonism(22,23). Un sindrom extrapiramidal caracterizat prin parkinsonism al jumatatii inferioare a corpului poate surveni ca o complicatie a maladiilor cerebrovasculare, chiar si in absenta AVC-urilor diagnosticate. Acesti pacienti ca regula sunt in varsta si hipertensivi(1,23). Mersul este cu pasi mici, insa spre deosebire de boala Parkinson, frecvent este cu baza larga, stabilitatea posturala putand fi alterata(1,23). Ezitarea startului si freezeing-ul pot fi observate, la fel ca si in boala Parkinson, insa mai sus de centura este o lipsa evidenta a parkinsonismului adevarat(1). Prin urmare, vocea si expresia faciala sunt vii si bine modulate, mainile sunt utilizate liber in gesticularile spontane, tremorul de repaos este absent, nu se observa fatigabilitatea si decrementul miscarilor alternante, iar postura este ca regula verticala(1,23). Un debut acut, o progresie mult mai rapida, prezenta multiplilor factori de risc vasculari si absenta unui raspuns sustinut la levodopa sunt caracteristici utile in diferentierea de boala Parkinson(22,23).

La neuroimagistica de obicei se observa lacune sau schimbari a substantei albe in regiunea nucleilor bazali, insa uneori hidrocefalia sau, rareori tumorile cerebrale, pot produce un tabloul clinic foarte asemanator(1,22).

Cu toate acestea este important de a recunoaste ca persoanele cu boala Parkinson pot avea o patologie cerebrovasculara concomitenta(1,23). Aceasta poate fi cauza unui mers disproportionat si atipic si a tulburarilor de echilibru la persoanele care mai au si parkinsonism clasic usor in jumatatea superioara a corpului sau poate cauza un debut relativ subit al tulburarilor de mers cu caderi la o persoana senila cu istoric de lunga durata de boala Parkinson(1,23). Tomografia computerizata si rezonanta magnetica nucleara poate fi utila in acest context. In caz daca ne indoim de faptul daca pacientul are pseudoparkinsonism arteriosclerotic, boala Parkinson sau ambele patologii combinate, se va impune efectuarea probei cu levodopa(1).

Cauzele ereditare ale sindromului akinetic rigid

Maladiile ereditare cu sindrom akinetic rigid ca si componenta majora

Distonia cu raspuns la dopa (DYT5, distonia segawa) de obicei debuteaza in copilarie si adolescenta cu distonia picioarelor, fluctuatii diurne si caderi frecvente. Acesti pacienti raspund extrem de bine la doze mici de levodopa si nu dezvolta fluctuatii motore chiar si in stadiile avansate ale maladiei. Sindromul akinetic rigid ca regula se dezvolta in stadiile tardive(2).

Sindromul distonie-parkinsonism cu debut rapid este o patologie rara autosomala dominanta cu un debut acut-subacut in cateva ore pana la saptamani. Simptomele tipice sunt distonia, parkinsonismul refractar la levodopa si o afectare mai pronuntata bulbara si a membrelor superioare comparativ cu membrele inferioare.

Distonia-parkinsonism X-lincat (maladia Lubag) a fost descrisa la barbatii adulti de pe Filipine(2). Complexul dementa-parkinsonism-amiotrofie este o maladie autosomal-dominanta caracterizata prin tulburari comportamentale de tip frontal, tulburari cognitive si amiotrofie(2).

Maladiile ereditare cu sindrom akinetic rigid ca si componenta minora

Maladia Wilson

La copii si adultii tineri maladia Wilson este o cauza importanta a sindromului akinetic rigid, deoarece daca este diagnosticata la timp aceasta poate fi tratata cu succes iar netratata in mod invariabil este fatala. Este o patologie autosomal recesiva a metabolismului cuprului datorata defectului de excretie a cuprului din ficat(24). Pacientul cu forma cerebrala a maladiei Wilson se prezinta la varsta de 20-30 de ani(25). Ca regula simptomele de debut sunt distonia, rigiditatea, tremorul, bradikinezia, vorbirea neadecvata, dizartria, disfagia, ataxia, instabilitatea mersului si tulburarile psihiatrice(25). Poate fi observat tremorul caracteristic in bataie de aripi (flapping, asterixis), cu toate ca pot fi observate toate varietatile de tremor parkinsonian(25). Bradikinezia este observata in 45% din cazuri(26). Distonia determina in mod caracteristic rasul sardonic fix si pozitia anormala a membrelor(25). Simptomele neuropsihiatrice frecvente sunt depresia, letargia, cosmarurile, comportamentul dezinhibat si patologiile schizofreniforme, 20% din pacienti avand un debut cu manifestari neuropsihiatrice(24,26). Tulburarile cognitive se observa la 71% din pacienti926). Inelul pigmentar patognomonic Kaiser-Fleisher se observa la 98% din pacientii cu forma neurologica a maladiei Wilson(26). Diagnosticul este confirmat prin prezenta la RMN T2 a hiperintensitatilor caracteristice cu hipotintensitati centrale in nucleii bazali, talamus si substanta alba subcorticala, nivelurile crescute ale ceruloplasmiei si cuprului seric si urinar, si rareori este necesara biopsia hepatica(24). Maladia Wilson trebuie suspectata la fiecare pacient cu sindrom akinetic rigid cu debut inainte de varsta de 50 de ani cu o combinarea dintre distonie, disfunctie bulbara, simptome neuropsihiatrice si prezenta inelului Kaiser-Fleisher.

Tabela 2. Toxinele care cauzeaza sindrom akinetic rigid
MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina)(44)
Mangan(45)
Cianurile(46)
Monoxidul de carbon(47)
Metanol(48)
Cuprul (Maladia Wilson)(24)
Mercurul (organic si anorganic)(24)
Alcool/disulfiram(49)
Insecticidele organofosforice(50)
Ierbicidele de contact (diquat si paraquat)(29)
Disulfura de carbon, sulfura de hidrogen(24)
Hidrocarburile (n hexanii)(24)
Solventii pentru lacuri(24)

Maladia Huntington

Maladia Huntington este o tulburare autosomal dominanta caracterizata prin coree, tulburari comportamentale si alterare cognitiva(27). Cu toate acestea, maladia Huntignton la pacientii mai tineri de 20 de ani si rareori la adulti (varianta Westphal) se poate prezenta ca un sindrom akinetic rigid cu distonie(28). Chiar si in maladia Huntington atipica in stadiile tardive, rigiditatea si akinezia pot fi manifestarile dominante(27). In plus, in aceasta maladie pot fi observate tulburarile miscarilor voluntare, agitatia motorie, dereglarile de mers, miscarile oculare anormale si semnele disfunctiei bulbare asa ca disfagia si dizartria(27,28). Pana la 33% din pacientii rigizi cu maladia Huntington pot raspunde la tratamentul cu levodopa(28). Se pot observa deasemenea convulsii si mioclonii(28). Printre deficitele cognitive se numara dereglarea organizarii rationamentului, a abilitatilor vizuo-spatiale si a memoriei de lucru, tulburari care se intalnesc precoce in evolutia maladiei(11). Tulburarea afectiva majora este cea mai frecventa problema psihiatrica la pacientii cu maladia Huntington, depresia putand preceda cu ani de zile aparitia altor semne neurologice(11). Neuroimagistica poate releva atrofia nucleului caudat iar testarea genetica pentru trinucleotidele repetitive are valoare diagnostica(1). Prin urmare, intr-un cadru clinic apropriat (cu sau chiar si fara istoric familial), in special la pacientii mai tineri de 20 de ani, chiar si fara dereglari cognitive, maladia Huntington poate fi o posibilitate diagnostica redutabila la un pacient care se prezinta cu un sindrom akinetic rigid.

Printre alte maladii, atrofia dentatorubrala-palidoluisiana (DRPLA), maladia Hallervorden-Spatz, ataxia spinocerebelara (SCA) 2, 3, 6 si 7 si neuroacantocitoza pot debuta cu sau pot dezvolta in evolutie sindrom akinetic rigid(4,24,30,31,32).

Sindromul akinetic rigid secundar

Medicamentos

Sindromul akinetic rigid indus de medicamente este important dat fiind ca este destul de frecvent, iatrogenic si poate fi tratat prin anularea preparatului nociv. Cheile diagnostice care sugereaza o stare indusa medicamentos sunt:
  1. debut subacut, bilateral si progresia simptomelor
  2. aparitia precoce a tremorului postural
  3. dischineziile concurente a regiunilor axiale, in special a capului si gurii
  4. corelatia temporala cu utilizarea medicamentului si ameliorarea la anularea acestuia(29)
Frecvent sunt implicate preparatele care epuizeaza rezervele presinaptice de dopamina (rezerpina si tetrabenazina) sau blocheaza receptorii dopaminici asa ca fenotiazinele (clorpromazina), butirofenonenle (haloperidol), tioxantinele (flupentixol) si benzamidele substituite (sulpirid)(33). Neurolepticele produc simptome parkinsoniene la 20-40% din pacienti(34). Varsta inaintata, genul feminin si susceptibilitatea genetica cresc probabilitatea de a dezvolta parkinsonism indus de neuroleptice(33,34). Preparatele neuroleptice pot cauza reactii distonice acute idiopatice reversibile cu o incidenta de la 2 la 10%(35). Parkinsonismul indus de neurolpetice frecvent se rezolva rapid, in cateva zile sau saptamani de la sistarea medicamentului, insa in cazul preparatelor depot poate fi nevoie de pana la 1 an(35). La adulti recuperarea poate fi incompleta. Sistarea preparatului responsabil este tratamentul de prima intentie. Preparatele cunoscute a produce un sindrom akinetic rigid sunt listate in Tabela 1.

Toxinele

Un numar mare de toxine sunt implicate in producerea sindromului akinetic rigid (Tabela 2). Prin urmare este necesara o anchetare minutioasa a expunerilor ambientale si ocupationale, la fel ca si a abuzului medicamentos. Sindromul akientic rigid este observat frecvent la mineri si la lucratorii industriali expusi la metale grele, in special mangan, ducand la bradikinezie progresand spre rigiditate, distonie, hiperreflexie, raspunsuri plantare extensorii, instabilitatea mersului si posturala si tremor postural(45). Intoxicatia cu cianuri poate deasemenea produce simptome parkinsoniene si distonie(46). Supravietuitorii intoxicatiei cu monoxid de carbon, frecvent dezvolta parkinsonism intarziat cu distonie dupa 6 saptamani. Saizeci si cinci procente din acesti pacienti se vor recupera dupa un an de zile(47). Intoxicatia cu metanol si rareori cu etanol poate cauza un sindrom akinetic rigid acut cu distonie si cecitate care cu timpul se va stabiliza si ameliora(48,49). Intoxicatia cu mercur organic produce pierdere neuronala si glioza, rezultand in parkinsonism asociat cu cecitate, ataxie, parestezii si disfunctie cognitiva(24).

O lista a toxinelor cauzand parkinsonism este ilustrata in Tabela 2.

Tabela 3. Cauzele infectioase ale sindromului akinetic rigid
Bacteriene
  • Streptococul grupul A(24)
  • Mycoplasma pneumoniae(61)
  • Legionella pneumophila(64)
  • Tropheroma whipplei(24)
  • Borrelia burgdorferi(64)
  • Treponema pallidum(65)
  • Streptococcus viridans(66)
  • Neisseria meningitis(60)
  • Mycoplasma tuberculosis(29)
  • Nocardioza(24)
Maladiile prionice
  • Maladia Creutzfeld-Jacob(24,63)
  • Kuru(24,63)
  • Gerstmann–Sträussler–Scheinker(24,63)
  • Alte maladii prionice
Virusul imunodeficientei umane(24)
PML(58)
Complexul SIDA-dementa(58)
Virale
  • Varicela(60)
  • Herpes simplex(60)
  • Encefalita St. Louis(60)
  • Encefalita japoneza B(60)
  • Panencefalita sclerozanta subacuta(60)
Fungice
  • Toxoplasma gondii(62)
  • Cryptococcus neoformans(63)
Parkinsonism postencefalitic
  • Coxackie B11(24)
  • Encefalita letargica(57)
  • Influenza A(24)
  • Rubeola(24)
  • Oreionul(24)
  • Polio 11(24)
  • Encefalita ecvina vestica(24)
Alte
  • Cisticercoza(24)
  • Malaria(24)

Metabolic si autoimun

Pacientii cu patologie hepatica dobandita se pot prezenta cu parkinsonism simetric cu debut insidios si rapid progresiv similar celui din maladia Wilson. Acesti pacienti manifesta tulburari ale mersului si posturale precoce si distonii focale ale fetei (50%)(51). Afectarea cognitiva si neuropsihiatrica nu este frecventa(51). Tremorul postural este mult mai pronuntat decat cel de repaos. RMN releva hiperintensitati bine evidentiate in regim T1, implicand tipic substanta neagra si globul palid. Pacientii cu calcificari in nucleii bazali pot manifesta semnele unui sindrom akinetic rigid(2). Tetania datorata hipocalciemiei poate fi interpretata gresit ca fiind un sindrom akinetic rigid. Hipotiroidismul poate cauza letargie, edeme si deficit motor generalizat, putand mima un parkinsonism. Encefalopatia Hashimoto si demielinizarea extrapontina pot deasemenea cauza un sindrom akinetic rigid(52). Pacientii pot dezvolta un sindrom akinetic rigid nonprogresiv intre prima si a 12-a luna dupa un stop cardiac, hipotensiune sau anestezie(53). In timp ce coreea este frecventa, parkinsonismul survine rar in maladiile autoimune si colagenozele vasculare(54). Sunt descrise cateva cazuri de sindrom akinetic rigid asociat cu cancer pulmonar microcelular si sindrom antifosfolipidic(55,56). Aceste cauze sunt diagnosticate cu ajutorul simptomelor neurologice si sistemice asociate.

Infectiile si sindromul akinetic rigid postinfectios

Meningitele si encefalitele cauzate de infectiile virale, bacteriene si fungice au fost asociate cu parkinsonism, distonie, coreoatetoza si balism. Dereglarile motorii tranzitorii ca regula se dezvolta in faza acuta a maladiei. Encefalita letargica clasica nu mai este intalnita(57). Aceasta a fost observata in epidemiile din anii 1920 si a fost caracterizata prin parkinsonism, alterarea ritmului somnului, crizele oculogire, pareza vazului, distonii, mioclonii, afectarea cognitiva, semne corticospinale si tulburari respiratorii(57). Pacientii cu complexul SIDA-dementa se pot prezenta rareori ca un parkinsonism(58). Panencefalita sclerozanta subacuta poate dezvolta un sindrom akinetic rigid in stadiile tardive, cu toate ca varsta, miocloniile tipice sensibile la stimuli si declinul cognitiv ajuta la elucidarea diagnosticului(59). Encefalita japoneza poate debuta cu sindrom akinetic rigid acut pe langa tulburarile de constienta si convulsii. Aceasta poate cauza sechele extrapiramidale de lunga durata(60). Sindromul akinetic rigid poate surveni ca o componenta a encefalomielitei postinfectioase la copii(60). Mycoplasma pneumoniae afecteaza sistemul nervos central (SNC) in 2-7% de cazuri, in special la copii, si produce necroza striatala manifestata prin distonie, parkinsonism sau ambele(61). Meningita tuberculoasa sau purulenta (piogenica) poate cauza infarctul ganglionilor bazali datorat vasculitei si se prezinta cu sechele de hemiparkinsonism(29). Infectiile fungice cerebrale asa ca Cryptococcus poate duce la parkinsonism prin lezarea primara a ganglionilor bazali prin cryptococcome sau prin vasculita(24,29). Sindromul akinetic rigid poate fi cauzat si de abcesele taxoplasmice in ganglionii bazali(62). Maladiile Creutzfeld-Jacob, Kuru si Gerstmann–Sträussler–Scheinker pot fi asociate cu parkinsonism(63). Lista infectiilor cauzand sindrom akinetic rigid este ilustrata in Tabela 3.

Cauze variate

Trauma ca un factor de risc pentru un parkinsonism tardiv in cele mai bune cazuri are o asociere minora(2,29). Cu toate acestea leziunile traumatice plasate strategic pot cauza parkinsonism si necesita a fi luate in consideratie cand este prezenta o corelatie temporala stransa si leziunea este evidentiata imagistic. Au fost descrisi trei pacienti care s-au prezentat cu parkinsonism de la 1 la 5 luni dupa descrierea unei leziuni postraumatice a substantei negre(67). Un sindrom akinetic rigid, dementa pugilistului, a fost descris dupa traumatisme repetate a capului la boxeri(68). Ca regula acesti pacienti prezinta concomitent semne si simptome de afectare cognitiva, cerebelara si corticospinala(68). Chiar daca rare, multe formatiuni de volum asa ca meningioamele frontale sau temporale, glioamele de grad mic, chisturile mezencefalice, limfoamele primare ale SNC, glioblastoamele, astrocitoamele si rareori hematoamele subdurale si tumorile de fosa posterioara pot cauza parkisnonism sau prin actiunea directa asupra ganglionilor bazali sau prin obstructia cailor LCR(69,70,71). Acesti pacienti ca regula au si alte semne asa ca presiunea intracraniana crescuta. Uneori hidrocefalia normotensiva poate fi confundata cu boala Parkinson din cauza tulburarilor de mers(72). Totusi, declinul cognitiv, disfunctiile vezicale si crutarea membrelor superioare o diferentiaza de boala Parkinson. Neuroimagistica releva ventriculomegalia care nu se coreleaza cu atrofia cerebrala(72). Ocazional pacientii cu hidrocefalie hipertensiva se prezinta cu parkinsonism(73).

Psihogenic

Parkinsonismul psihogenic este rar intalnit. Diagnosticul de parkinsonism psihogenic este dificil dat fiind heterogenitatea marcata a parkinsonismului organic si lipsa testelor pentru stabilirea definitiva a diagnosticului. Caracteristicele de diferentiere sunt frecventa egala a tremorului de repaos si postural; tremorul variaza ca frecventa si ritmicitate si poate disparea la distragerea pacientului(74). Rigiditatea este variabila si scade la distragere. Mersul este atipic cu lipirea stransa de corp a membrului afectat si cu reactii bizare la dislocarea minimala a acestuia(74). Simptomele sunt maximale la debut cu dizabilitate precoce si lipsa raspunsului la tratament. Comorbiditatile psihiatrice sunt depresia si tulburarile de conversie cu caracteristici de somatizare multipla.

Investigatiile

Exista un numar enorm de patologii, dupa cum s-a mentionat si in aceasta lucrare, care pot cauza sindromul akientic rigid. Cu toate acestea, boala Parkinson idiopatica este diferentiata usor de acestea prin intermediul aspectelor tipice, nefiind necesare careva investigatii suplimentare pentru stabilirea diagnosticului. In cazurile atipice, cea mai frecventa cauza la adulti este sau vasculara sau medicamentoasa. Neuroimagistica si tabloul clinic caracteristic ajuta la diferentierea altor maladii neurodegenerative de boala Parkinson. La copii, sindromul akinetic rigid este rar intalnit. Maladia Wilson necesita a fi exclusa in toate cazurile prin evaluarea metabolismului cuprului. In rest, diagnosticul se va baza pe anamneza si examenul clinic. Chiar daca pacientul manifesta un tablou clinic atipic si un parkinsonism secundar, se va impune realizarea probei cu levodopa in toate cazurile(75).

Gupta P, Behari M. Akinetic rigid syndrome: An overview. Ann Indian Acad Neurol 2007;10:21-30

Referinte »

Adauga un comentariu
comments powered by Disqus
Copyrights ©2014: Actualitati in Neurologie
Creaţi un site GRATIS