Scleroza multipla: Tratament - Actualitati in Medicina
Articole medicale

Scleroza multipla: Tratament

Cuprins

Introducere

Deoarece, in pofida volumului enorm de cercetari facut in ultimii 10-15 ani cu scopul de a elucida etiologia sclerozei multiple, cunostintele noastre actuale sunt inca destul de departe de a preciza o cauza a acestei maladii, nu exista inca un tratament etiologic care sa determine vindecarea afectiunii. Cunoasterea lantului complex de evenimente patogenice, in continua dezvoltare, a putut insa sa stea la baza dezvoltarii unor posibilitati terapeutice care, in anumite conditii (forma evolutiva, momentul introducerii terapiei), cresc sansele unei bune parti dintre pacienti cu scleroza multipla de a li se modifica evolutia naturala a bolii, in sensul alungirii distantei dintre recaderi, a scurtarii duratei si diminuarii severitatii puseului, a reducerii acumularii de leziuni cerebrale (obiectivata imagistic prin IRM), intirzierii virajului spre forma secundar progresiva a SMRR (scleroza multipla recurent remisiva) si uneori a incetinirii invalidarii neurologice.

In prezent, posibilitatile terapeutice pe care le avem la dispozitie se pot grupa in urmatoarele categorii:

  • A. Tratamente care modifica evolutia bolii
    • A.1. Imunomodulator
    • A.2. Imunosupresor
  • B. Tratamentul puseului
  • C. Tratamentul simptomatic si recuperator

A. Tratamente care modifica evolutia bolii

In prezent, pe plan international sunt acceptate ca fiind medicamente care modifica evolutia sclerozei multiple urmatoarele:
  • Imunomodulatoare:
    • interferonul beta 1a (REBIF), cu administrare s.c. 3 doze pe saptamina 
    • interferonul beta 1a (AVONEX), cu administrare i.m. 1 doza pe saptamina
    • interferonul beta 1b (BETAFERON), cu administrare s.c. 1 doza la 2 zile
    • glatiramerul acetat (COPAXONE) cu administrare s.c. cite 1 doza in fiecare zi
  • Imunosupresoare:
    • mitoxantrona (Novantrone)
Alte forme de tratament imunomodulator sau imunosupresor care pot fi folosite in scleroza multipla in situatii particulare (v. mai jos) nu sunt incadrate si inregistrate de catre autoritatile nationale si internationale, in concordanta cu rezultatele studiilor clinice desfasurate pina in prezent, ca agenti care modifica evolutia bolii.

Datorita proprietatilor complexe, care privesc atit beneficiile terapeutice cit si reactiile secundare si limitele de utilizare ale medicamentelor de mai sus, expertii in domeniu au stabilit o serie de principii care sa ghideze folosirea lor, adoptate in forme specifice de unele societati nationale de scleroza multipla precum cele din SUA (NMSS), Canada, Austria, Germania, Elvetia, care sunt formulate dupa cum urmeaza :

  • evaluarea diagnostica si stabilirea indicatiilor terapeutice trebuie facuta numai de catre medici neurologi cu experienta in ingrijirea pacientilor cu scleroza multipla (de preferat in centre medicale specializate, acolo unde acestea exista!);
  • initierea terapiei cu un imunomodulator este recomandata cit mai curind dupa stabilirea diagnosticului cert de scleroza multipla conform criteriilor McDonald avind evolutie cu recurente, si poate fi luata in discutie la pacienti selectionati dupa criterii suplimentare (v. mai jos), la pacientii care au suferit un prim puseu care au risc crescut pentru a dezvolta scleroza multipla;
  • istoricul bolii, examenul clinic si IRM trebuie sa demonstreze ca boala este activa, recomandindu-se ca formele benigne de scleroza multipla sa ramina sub observatie si in situatia in care, la un moment dat, boala ar deveni activa, sa se introduca tratament imunomodulator (opinie impartasita de majoritatea expertilor, fara sa fie insa o interdictie terapeutica!);
  • accesul pacientilor cu scleroza multipla nu trebuie limitat de frecventa recaderilor, virsta si nivel de disabilitatate (insa in limitele pentru care sunt inregistrate de catre autoritatile nationale indicatiile si contraindicatiile fiecarui tip de medicament);
  • pacientul trebuie sa fie de acord cu supravegherea medicala pe termen lung;
  • pacientului cu scleroza multipla trebuie sa i se explice in detaliu avantajele, dar si limitele si riscurile unui astfel de tratament;
  • medicul curant trebuie sa monitorizeze posibilele reactii adverse;
  • toate preparatele medicamentoase demonstrate ca fiind modificatoare ale evolutiei bolii trebuie sa fie accesibile, astfel incit decizia de a folosi unul sau altul dintre medicamente sa se faca strict individualizat pe criterii medicale; exista unele studii clinice care au demonstrat ca pentru unele dintre aceste medicamente exista un efect doza/beneficiu statistic semnificativ, ceea ce insa nu exclude individualizarea tratamentului;
  • tratamentul nu trebuie oprit atita timp cit asiguratorul evalueaza ca poate acoperi cheltuielile legate de tratament;
  • terapia trebuie continuata timp indelungat, nedefinit, cu exceptia urmatoarelor circumstante (oprirea tratamentului poate conduce la o revenire a activitatii bolii ca inainte de tratament):
    • apare o lipsa clara a beneficiului terapeutic,
    • apar efecte secundare intolerabile,
    • date noi pun in evidenta alte ratiuni de incetare a tratamentului,
    • devin accesibile forme terapeutice mai bune;
  • se recomanda ca toate aceste forme terapeutice sa fie incluse in programe terapeutice acoperite financiar de un tert (sistem de asigurari de sanatate), astfel incit medicul si pacientul sa determine impreuna, pe o baza individuala, medicatia cea mai adecvata;
  • trecerea de la un medicament la altul este permisa si trebuie sa fie posibila daca exista o ratiune medicala pentru a o face (v. mai sus);
  • terapia imunosupresoare cu mitoxantrona poate fi luata in discutie doar la pacienti cu scleroza multipla selectati riguros, care fac o forma de boala agresiva cu recaderi cu evolutie neta spre agravare sau la cei care nu raspund la imunomodulatoare;
  • cele mai multe conditii medicale concurente nu contraindica folosirea medicamentelor imunomodulatoare;
  • nici una dintre formele de terapie de mai sus nu este aprobata pentru a fi folosita de catre femei care doresc o sarcina, sunt insarcinate sau alapteaza.

Tratamentul imunomodulator

Criterii de indicare a tratamentului imunomodulator:  diagnostic cert de scleroza multipla, forma recurent-remisiva sau forma secundar progresiva (aceasta din urma forma avind indicatia inregistrata doar pentru unele dintre medicamentele mentionate mai sus).

Contraindicatii ale tratamentului imunomodulator:

  • lipsa criteriilor de certitudine a diagnosticului de scleroza multipla
  • scleroza multipla forma primar-progresiva
  • tulburari psihiatrice, in special depresia medie sau severa
  • sarcina in evolutie
  • alte afectiuni: afectiuni hematologice grave, afectiuni hepatice grave, neoplazii
  • intoleranta la unul dintre medicamentele imunomodulatoare
Esecul terapeutic la o forma de tratament imunomodulator este definit cind sub tratament un pacient cu scleroza multipla face 2 sau 3 recaderi in 6 luni sau cel putin 4 recaderi intr-un an.

Interferonul-Beta

Indicatii:
  1. forma recurent-remisiva a sclerozei multiplei (la pacienti cu recidive clinice)
  2. forma secundar progresiva a sclerozei multiple (la pacienti cu recidive clinice); in forma fara recidive, eficacitatea interferonului-beta este incerta
  3. sindroame clinice izolate cu mare risc de a se dezvolta in scleroza multipla (indicatie inregistrata in prezent doar pentru Avonex, dar si celelalte forme de interferon beta si glatiramerul acetat au in derulare studii clinice avansate pentru aceasta indicatie).
Efecte:
  1. scade frecventa puseelor (masurate clinic sau prin IRM);
  2. scade severitatea bolii (apreciata ca „incarcare" de leziuni in secventa T2 a examenului IRM);
  3. incetineste rata de progresie a invaliditatii. Eficacitatea ar putea fi mai mare la pacienti cu boala la debut sau la cei cu pusee frecvente.
Preparate, doze si cale de administrare:

Interferon beta-1b (Betaferon, Betaseron):

  • studiile clinice au demonstrat eficienta sa clinica pentru scleroza multipla recurent remisiva (SMRR) cu scor EDSS = 0-5,5 si pentru scleroza multipla secundar progresiva (SMSP) cu scor EDSS ≤ 6,5
  • 25 mcg (8 milioane UI) subcutan o data la 2 zile Interferon beta-1a (Avonex)
  • studiile clinice au demonstrat eficienta sa clinica pentru SMRR cu scor EDSS = 0-3,5
  • 30 mcg (6 milioane UI) intramuscular o data pe saptamina
Interferon beta-1a (Rebif)
  • studiile clinice au demonstrat eficienta sa clinica pentru scleroza multipla recurent remisiva (SMRR) cu scor EDSS = 0-5,0
  • 44 mcg subcutan de 3 ori pe saptamina (se recomanda ca inceperea tratamentului sa se faca in prima luna cu 22 mcg subcutan de 3 ori pe saptamina, pentru a minimiza efectele secundare inerente initial)
Calea de administrare nu influenteaza fundamental eficacitatea tratamentului, dar poate influenta profilul reactiilor adverse; in schimb, exista rezultate din mai multe studii clinice recente care demonstreaza existenta unei relatii doza/efect si mai ales o crestere a eficacitatii in relatie cu frecventa dozelor, ceea ce pare sa favorizeze administrarea unor doze mai mari si mai frecvente. Aceste consideratii sunt insa orientative si nu exclud nici unul dintre preparatele medicamentoase a caror eficacitate clinica fata de placebo a fost dovedita prin studii clinice (toate cele 3 medicamente au evidente de tip I A in acest sens), in cele din urma criteriul fundamental in conduita terapeutica fiind individualizarea tratamentului in cadrul indicatiilor admise si inregistrate la Agentia Nationala a Medicamentului, in functie in primul rind de eficacitatea sa; trebuie avute in vedere si intensitatea reactiilor secundare si complianta pacientului.

Aparitia anticorpilor la interferon beta este mai frecventa cu folosirea interferonului tip 1b decit cu tipul 1a, si la doze mai mari (ceea ce de fapt din punct de vedere biologic este de asteptat), dar semnificatia lor clinica este incerta deoarece studiile au demonstrat ca, in timp, nivelul titrului seric de anticorpi are tendinta sa scada, chiar semnificativ pe masura ce tratamentul continua sa se desfasoare neschimbat si ca medicamentele care sunt mai eficiente clinic au si imunogenitate mai mare, neexistind o relatie statistica intre prezenta anticorpilor si eficacitatea clinica (criteriul major care de fapt primeaza in modul de realizare a tratamentului). Evaluarea nivelului de anticorpi este justificata a fi luata in discutie doar in cazuri individuale particulare in care la un moment dat se constata o scadere obiectiva a eficacitatii clinice a unei anumite forme de interferon beta.

In alte conditii, recomandarea actuala a expertilor in domeniu este ca nu se justifica titrarea de rutina, sistematica, a anticorpilor la interferonul beta, indiferent de tipul sau.

Glatiramer acetat
  • studiile clinice au demonstrat eficienta sa clinica pentru scleroza multipla recurent remisiva(SMRR) cu scor EDSS de 0-5,0
  • are ca efecte:
    1. scaderea frecventei puseelor (masurate clinic sau prin IRM)
    2. scaderea severitatii bolii (apreciata ca „incarcare" de leziuni in secventa T2 a examenului RM)
    3. incetinirea ratei de progresie a invaliditatii
Spre deosebire de interferonul beta, glatiramerul acetat poate fi folosit la pacientii cu depresie deoarece nu induce, de regula, o astfel de reactie secundara. Daca insa, la un moment dat in cursul tratamentului (precoce sau tardiv), apar reactii urticariene extinse se recomanda oprirea glatiramerului acetat si inlocuirea cu un alt imunomodulator (inclusiv o forma de interferon beta). Nu exista dovezi certe asupra eficacitatii sale in formele progresive de scleroza multipla. Preparatul Copaxone se administreaza in doze de 20 mg zilnic, subcutan.

Imunoglobulinele G administrate intravenos reprezinta o alta forma de tratament imunomodulator in scleroza multipla, neinregistrata oficial de nici o autoritate nationala sau internationala in domeniul terapeuticii ca modificatoare a evolutiei bolii; de aceea pot fi indicate la pacientii cu scleroza multipla doar in situatii particulare, cu asumarea de catre medicul curant a responsabilitatii indicatiei, posibil justificata cind nici una dintre formele de tratament imunomodulator aprobate si inregistrate ca atare de catre autoritatea nationala (ANM si MS) nu poate fi folosita din motive medicale obiective.

In particular, aceasta terapie poate scadea riscul recidivelor in primele 3-6 luni postpartum (perioada de risc crescut) in: forma SMRR (scad frecventa puseelor si numarul leziunilor ce capteaza gadolinium la IRM); exista de asemenea rezultate ale unor studii care, in situatii particulare, ar putea justifica utilizarea lor in forma secundar progresiva de scleroza multipla(beneficii mici in ameliorarea tabloului clinic si scaderea progresiei bolii comparativ cu placebo).

Urmarirea evolutiei sub tratament a pacientilor cu scleroza multipla aflati sub o forma de tratament imunomodulator este recomandabil a se face prin:

  • examen clinic o data la 3 luni (sau ori de cite ori evolutia clinica o impune)
  • evaluarea scorului EDSS anual (sau ori de cite ori evolutia clinica o impune)
  • evidenta anuala a numarului de recaderi clinice
  • examen IRM cerebral anual (cel putin in primii 2 ani de tratament, apoi doar atunci cind exista argumente medicale care sa justifice indicatia).
Esecul tratamentului imunomodulator consta in prezenta a 4 sau mai multe pusee ded scleroza multipla pe an (v. definitia de mai sus a esecului terapeutic), progresia continua a bolii sau reactii adverse severe. In aceste conditii se iau in considerare:
  • intreruperea tratamentului imunomodulator
  • schimbarea medicamentului imunomodulator
  • asocierea altor medicamente simptomatice
  • asocierea corticoterapiei de scurta durata
  • administrarea unui medicament imunosupresor.

Tratamentul imunosupresor

Indicatii: in forma secundar progresiva a sclerozei multiple sau in cazul esecului tratamentului imunomodulator.

Mitoxantrona (Novantrone) este in prezent singurul imunosupresor demonstrat si inregistrat oficial de catre FDA in SUA (si de catre alte autoritati nationale) ca modificator al evolutiei sclerozei multiple; acest imunosupresor scade frecventa puseelor si/sau invaliditatea clinica si amelioreaza aspectul IRM al leziunilor in formele foarte active de scleroza multipla recurenta, scleroza multipla secundar progresiva si scleroza multipla progresiv-recurenta, dar cu riscul reactiilor adverse importante hematologice si al cardiotoxicitatii severe. In general insa, daca indicatia terapeutica si evaluarea clinica si biologica sunt riguros realizate, mitoxantrona este un medicament bine tolerat. Doza este de 12 mg/m2 intravenos o data la 3 luni, cu o doza maxima cumulativa de 140 mg/m2, sub monitorizarea atenta (incepind din perioada pre-tratament pentru stabilirea indicatiei!) a functiei cardiace, hemogramei si functiei hepatice (in total 8-12 doze in 2-3 ani).

Alte tratamente imunosupresoare nu au demonstrat, pina in prezent, prin studii controlate, eficacitatea in sensul modificarii favorabile a evolutiei sclerozei multiple. De aceea, ele pot fi folosite doar in cazuri individuale in care medicul curant isi asuma responsabilitatea indicatiei si a supravegherii sigurantei si eficacitatii tratamentului.

Azatioprina in doze de 100-200 mg/zi scade modest rata recurentelor in scleroza multipla, fara a influenta semnificativ progresia bolii. Nu se recomanda utilizarea ei de rutina in aceasta boala.

Metotrexatul in administrare orala in doze cuprinse intre 7,5 si 20 mg o data pe saptamina ar putea influenta favorabil evolutia bolii in formele progresive de scleroza multipla (amelioreaza modest afectarea la nivelul membrelor superioare la pacientii care folosesc caruciorul, fara a influenta totusi scorul EDSS sau leziunile vizibile in secventa T2 a examinarii IRM). Este utilizat adesea ca medicatie de asociere la un regim de baza de interferon beta sau glatiramer acetat, fara insa ca aceasta utilizare sa se bazeze pe evidente de clasa I sau II.

Ciclofosfamida in administrare i.v. ar putea fi utila la pacienti tineri cu forme progresive de scleroza multipla, in pulsterapie repetata lunar (perfuzie unica cu 800 mg/m2 sau mai mult, pina la o scadere controlabila a numarului total de leucocite). Problema majora a unei astfel de terapii este profilul de siguranta, la fiecare administrare aparind greata, anorexie, caderea parului; pe termen lung, riscul major este metaplazia si eventual aparitia neoplaziilor de mucoasa vezicala. Administrarea orala a ciclofosfamidei nu este recomandata deoarece pe termen lung este grevata de un risc crescut de aparitie a altor neoplasme, ceea ce nu s-a observat pina in prezent la pacientii cu scleroza multipla tratati pe cale i.v. De asemenea, exista frecvent o afectare a functiei testiculare si ovariene (inductia la femeile tinere a menopauzei precoce). Administrata in puls-terapie, ciclofosfamida nu modifica evolutia sclerozei multiple progresive.

Cladribina scade captarea de gadoliniu a leziunilor IRM, atit in forma recurenta cit si in cea progresiva de scleroza multipla, dar nu influenteaza favorabil nici frecventa puseelor, nici evolutia bolii.

Ciclosporina are un efect benefic modest asupra evolutiei formei progresive de scleroza multipla, ce este net depasit de reactiile sale adverse severe (in special nefrotoxicitate).

Alte terapii:
  • mycophenolat-ul este utilizat deocamdata doar in studii la pacientii supusi transplantului medular;
  • linomid - imunomodulator ce prezinta un grad de eficacitate in scleroza multipla progresiva; dar induce un risc crescut de infarct miocardic
  • schimbul plasmatic (plasmafereza) – eficacitate minima in scleroza multipla progresiva; ar putea fi utila in tratamentul episoadelor acute severe de demielinizare la pacienti fara invalidare anterioara; uneori poate fi folosita cu succes, in cazuri individuale la pacientii aflati sub o terapie cu un imunomodulator care fac un nou puseu neresponsiv la corticoterapie.
  • natalizumab (Antegren) – anticorp monoclonal care blocheaza patrunderea celulelor imune in parenchimul SNC; se administreaza prin infuzie i.v. o data pe luna, singur sau in combinatie cu Avonex, in formele recurente de scleroza multipla. Beneficiile constau in scaderea numarului de pusee si al numarului de noi leziuni captante de gadolinium la examenul IRM.
  • iradierea limfoida totala sau iradierea corporala totala cu doze mici urmata de transplant de maduva hematogena scade progresia clinica si activitatea RM a leziunilor in scleroza multipla; se realizeaza doar in cadrul unor studii clinice controlate pentru evaluarea eficacitatatii pe termen lung si a profilului de siguranta.
  • glucocorticoizii – in puls, terapie regulata, ca tratament cronic indiferent de frecventa recaderilor, reprezinta o metoda aflata inca in curs de evaluare; sunt indicii ca ar putea fi o terapie utila in tratamentul pe termen lung al sclerozei multiple (in forma secundar-progresiva metilprednisolonul administrat intravenos lunar ar ameliora modest progresia invaliditatii), nefiind insa in prezent nici un fel de dovezi certe in acest sens.

B. Tratamentul puseului

Glucocorticoizii reprezinta indicatia majora de tratament al recaderilor in orice forma clinico-evolutiva de scleroza multipla, in doze mari administrate i.v. in acest mod este demonstrat ca tratamentul cortizonic amelioreaza viteza de recuperare functionala a pacientilor cu scleroza multipla, scazind durata si severitatea puseului si numarul de leziuni captante de gadolinium la examenul IRM cerebral. Folosirea lor insa nu diminueaza invaliditatea acumulata prin pusee repetate.

Preparate si doze:

  1. Metilprednisolon in doze mari: 1 gr i.v. in 1- 2 h zilnic timp de 3-5 zile. Cele mai multe protocoale intrerup apoi brusc corticoterapia. Exista insa si autori care recomanda scaderea progresiva ulterioara a dozelor cu prednison per os 60-80 mg/zi, 7 zile, cu scaderea a 10 mg la fiecare 4 zile, timp de 1 luna.
  2. Prednisolon oral – studii recente au aratat ca si dozele mari administrate per os ar avea eficacitate similara in scleroza multipla.
  3. Dexametazona – 8-12 mg i.v. la 8-12 ore timp de 3-7 zile, urmata de administrare orala.
  4. Prednison – 60-80 mg/zi 7 zile, cu scaderea a 10 mg la fiecare 4 zile, timp de 1 luna.
Eficacitatea lor in scleroza multipla se manifesta doar pe termen scurt si nu este influentata semnificativ de tipul preparatului, doza sau calea de administrare.

Tratamentul simptomatic si recuperator in scleroza multipla

Tratamentul simptomatic si recuperator are ca scop general ameliorarea calitatii vietii pacientilor cu scleroza multipla, cu mentinerea integrarii lor sociale cit mai mult timp posibil. El este adaptat in functie de stadiul clinic al bolii si de gradul de invalidare caracteristic fiecarui pacient si se adreseaza diferentiat fiecarui aspect clinic al bolii: invalidarea motorie, disfunctia sfincteriana, dificultatile de comunicare, afectarea cognitiva, disfunctiile emotionale etc.

Obiectivele acestor masuri sunt: prevenirea complicatiilor bolii, diminuarea handicapului si limitarea dependentei pacientului cu scleroza multipla prin optimizarea utilizarii resurselor fizice si psihologice restante.

Fizioterapia in scleroza multipla are ca scop: mentinerea stabilitatii posturale, conservarea si ameliorarea motilitatii prin exercitii regulate de cultura fizica medicala, prevenirea contracturilor, mentinerea unor posturi corecte, utilizarea corecta a ortezelor, bastoanelor etc., si gimnastica respiratorie.

Terapia ocupationala se adreseaza tuturor activitatilor vietii cotidiene a pacientului cu scleroza multipla, avind ca scop mentinerea acestuia angrenat in activitati sociale si independent in ingrijirea propriei persoane, cit mai mult timp posibil. Necesita o echipa multidisciplinara, care sa combine abordarea aspectelor motorii cu cele cognitive si cu integrarea in viata pacientului cu scleroza multipla a diferitelor dispozitive si echipamente care ii asigura un grad crescut de independenta la domiciliu si in comunitate.

Tratament simptomatic

Cele mai frecvente simptome asociate sclerozei multiple inregistrate la acesti pacienti sunt: tulburarile sfincteriene si de tranzit intestinal, oboseala cronica, spasticitatea si contractiile spastice, durerea, disfunctiile cognitive, depresia, tremorul si tulburarile de echilibru, disfunctiile sexuale, simptomele paroxistice si tulburarile motorii.

Tulburarile sfincteriene necesita un barem minim de investigatii constind in anamneza obtinuta de la pacientul cu scleroza multipla si de la partenerul de viata, urofluxmetrie si determinarea cantitatii de urina reziduala. Disfunctiile vezicale la pacientii cu scleroza multipla pot avea mai multe forme, important de recunoscut, pentru a gasi solutia terapeutica cea mai adecvata: vezica mica spastica (se amelioreaza la oxibutinina, tolterodina), vezica mare flasca (necesita drenaj mecanic fie prin autosondare intermitenta, fie prin sonda vezicala fixa) si vezica neurogena prin dissinergie intre sfinctere si detrusor (dificil de tratat, prin combinatie intre autosondare intermitenta si anticolinergice, sau injectare de toxina botulinica).

Tulburarile de tranzit intestinal in scleroza multipla se pot manifesta prin constipatie, incontinenta fecala sau diaree. Se trateaza prin modificarea tipului de alimentatie (cresterea cantitatii de fibre vegetale in cazul constipatiei sau, dimpotriva, eliminarea alimentelor si bauturilor care produc diaree etc.), folosirea medicamentelor si manevrelor medicale adecvate (supozitoare, clisme, antidiareice – de la caz la caz) la care se asociaza manevrele de ingijire si igiena corespunzatoare.

Oboseala cronica intilnita la bolnavii cu scleroza multipla poate fi primara (de mare intensitate, nu este declansata de un factor precipitant, este adesea influentata de caldura si umiditate, nu dispare la repaus, apare adesea in cursul zilei si se accentueaza in prima parte a dupaamiezei), secundara (determinata de o proasta igiena a somnului, de eforturile fizice mai mari decit normal implicite deficitului motor, de efectele secundare ale unor medicamente sau de prezenta comorbiditatii), asociata unei depresii, determinata de o stare de deconditionare fizica sau poate fi o oboseala normala. De aceea, pentru o atitudine terapeutica corecta, este esential sa se stabileasca tipul de oboseala (in care identificarea unei comorbiditati este extrem de importanta: sindrom anemic, disfunctie tiroidiana, boli infectioase intercurente, dar care in aceste cazuri pot avea o evolutie severa etc.) si sa se faca un tratament adecvat in consecinta. De asemenea se impun adesea modificari in stilul de viata, utilizarea tehnicilor celor mai potrivite apartinind medicinei de recuperare, consiliere psihologica.

Dintre medicamentele care pot fi utilizate in ameliorarea simptomatica a oboselii la pacientii cu scleroza multipla sunt recomandate: modafinilul (inca neinregistrat oficial in Romania; dozele recomandate sunt 100 mg/ zi initial apoi se creste pina la 200-400 mg/zi in priza unica dimineata), amantadina (100 mg de 2 ori pe zi), fluoxetina (20 mg o data pe zi), 4 – aminopiridina (neinregistrata oficial in Romania), suplimentarea aportului de cafeina (daca nu sunt contraindicatii); uneori s-au observat ameliorari la antiinflamatoare nesteroidiene (neconfirmate prin studii controlate), in particular la aspirina.

Spasticitatea cauzata la pacientii cu scleroza multipla de insasi afectarea frecventa a cailor cortico-spinale poate fi uneori agravata de o recadere in evolutia bolii, de o infectie urinara, de tulburarile de tranzit intestinal, de prezenta escarelor, de tratament ortopedic inadecvat (orteze nepotrivite etc.), de imbracaminte sau incaltaminte prea strimte; o mentiune particulara trebuie facuta cu privire la faptul ca, uneori, s-a observat ca interferonul beta poate produce o accentuare tranzitorie a spasticitatii mai ales la pacientii sensibili la caldura, dar care nu implica oprirea medicatiei, ci, la nevoie, asocierea de medicamente care scad spasticitatea si/sau antiinflamatoare nesteroidiene. Tratamentul spasticitatii implica masuri generale care au ca punct de plecare identificarea aspectelor mai sus mentionate, fizioterapie si instituirea medicatiei adecvate.

Medicamentele care diminua spasticitatea pot fi grupate in:

  • medicamente de prima alegere: baclofen 20-100 mg/zi, tizanidina initial 2 mg/zi apoi se creste lent pina la maximum 16-20 mg/zi (cu prudenta se pot folosi aceste doua medicamente si in asociere);
  • medicamente de a doua alegere: benzodiazepine, gabapentina;
  • medicamente de a treia alegere: toxina botulinica, clonidina, dantrolenum (cu prudenta in tratamentul cronic datorita hepatotoxicitatii sale);
  • alte medicamente cu utilizare limitata si/ sau strict controlata (tetrahidrocanabinol, opioizi, fenotiazine, glucocorticoizi, ciproheptadnia), unele dintre acestea deocamdata doar in cadrul unor studii strict controlate conform regulilor de buna practica clinica.
In caz de esec, in cazuri individuale a caror indicatie poate fi riguros justificata medical, se poate recurge si la proceduri simptomatice chirurgicale (unele doar in cadrul unor studii clinice strict controlate conform regulilor de buna practica clinica):
  • instalarea unei pompe cu baclofen;
  • proceduri ablative periferice: rizotomie posterioara; neurectomie periferica (blocuri nervoase cu fenol/alcool); modificari ale insertiilor tendinoase;
  • proceduri ablative centrale: cordotomie; mielotomie; proceduri stereotaxice
  • instalarea de stimulatoare cerebeloase sau spinale.
Disfunctiile sexuale la pacientii cu scleroza multipla pot rezulta din localizarea leziunilor caracteristice bolii insesi la nivel spinal si/sau cerebral, se pot datora unor factori psihologici (in cadrul depresiei, anxietatii), spasticitatii, oboselii, durerilor sau efectelor secundare ale unor medicamente. De aceea, identificarea atenta a cauzei acestor tulburari constituie calea principala pentru o abordare terapeutica specifica, adecvata. Dintre medicamentele care pot fi utile la barbatii cu scleroza multipla aflati in astfel de situatii se pot folosi: sildenafilul citrat, prostaglandina E1, papaverina injectabila.

Durerea este un simptom relativ comun la pacientii cu scleroza multipla. Poate fi acuta sau cronica, profunda sau sub forma de arsura, cu localizare greu de delimitat sau segmentara; uneori, poate fi lancinanta si cind este localizata in teritoriul fetei poate fi chiar confundata cu o nevralgie esentiala de trigemen. Alteori, durerea nu este neurogena, ea datorindu-se unei infectii de cai urinare inferioare, sau sa fie o durere musculoscheletala indusa de spasticitate, imobilizare, de decubit, de un viciu de postura etc. Ca si in cazul celorlalte simptome, si in cazul durerii trebuie identificata exact cauza ei pentru a corecta conditiile generatoare. Fiziokinetoterapia joaca un rol deosebit in tratamentul acestor simptome, procedeele specifice fiind adaptate de la caz la caz. Medicamentele folosite depind, de asemenea, de tipul de durere. In cazul durerii neurogene pot fi utilizate: gabapentina (pina la maximum 3600 mg/zi), carbamazepina (400-1000 mg/zi), amitriptilina (50-75 mg/zi), nortriptilina (100- 150 mg/zi), valproatul (500-1500 mg/zi) sau alte medicamente antiepileptice care adesea au in spectrul lor terapeutic si aceasta indicatie.

Tremorul in scleroza multipla se datoreaza in general afectarii cailor cerebeloase si a trunchiului cerebral, poate fi postural sau intentional, uneori foarte invalidant si poate avea orice localizare (membre, trunchi, extremitate cefalica). In general, tratamentul sau este dificil si cu eficacitate limitata. Se pot folosi dispozitive medicale (greutati, dispozitive speciale de asistenta a miscarii, suporturi pentru membre etc.) specifice terapiei ocupationale si de recuperare. Dintre medicamentele care pot fi indicate in aceasta situatie pot fi utilizate, de la caz la caz: propranololul, clonazepamul, primidona, ondansetrona, gabapentina, lamotrigina, carbamazepina, valproatul.

Recuperarea vorbirii in scleroza multipla necesita o evaluare initiala a functiei respiratorii si a nervilor cranieni si se adreseaza atit dizartriei cit si performantelor lingvistice. Dizartria se amelioreaza prin gimnastica respiratorie insotita de stimulare velofaringiana, rezonatorie si articulatorie. Tulburarile cognitiv-lingvistice necesita exercitii lexicale si semantice, atit orale cit si scrise.

Tulburarile de deglutitie sunt minore, dar frecvente in stadiile initiale de scleroza multipla si trebuie evaluate precoce pentru a preveni complicatii ulterioare severe. Se utilizeaza tehnici de activare a reflexelor de masticatie si de deglutitie, tehnici compensatorii si posturi speciale.

Simptomele paroxistice in scleroza multipla sunt reprezentate de un grup de manifestari (senzitive sau motorii) care apar brusc, se extind in citeva secunde, dureaza secunde/minute, apar de mai multe ori in cursul unei zile si nu lasa deficite reziduale. Se considera ca aceste manifestari sunt consecinta unei transmiteri efaptice (evitand sinapsa chimica, cel mai des prin peretele axonal lezat n.red.) a impulsurilor nervoase la nivelul axonilor in zonele de demielinizare. Aceste simptome in scleroza multipla pot fi uneori declansate de caldura, de stimuli senzitivi sau de anumite miscari. Clinic, ele pot imbraca aspecte foarte diferite, precum: distonii paroxistice, spasme tonice, deficit motor tranzitoriu, miokimii faciale, singultus, parestezii paroxistice, semnul Lhermitte, nevralgii paroxistice, prurit paroxistic. Tratamentul simptomatic se poate face uneori in functie de tipul de simptom.

Nu in ultimul rind, tulburarile cognitive si depresia reprezinta unele dintre cele mai dificile probleme de abordat la pacientii cu scleroza multipla. Tulburarile cognitive, care pot evolua pina la stadiul de dementa multisclerotica, sunt in cea mai mare masura consecinta leziunilor primare de degenerescenta axonala si pierderii neuronale caracteristice insasi progresiei bolii urmate de atrofia cerebrala. De aceea in momentul de fata, cea mai importanta cale de preventie a acestor manifestari este utilizarea cit mai precoce si mai sustinuta a terapiei modificatoare a evolutiei bolii (v. mai sus). Evaluarea lor implica examen clinic si neuropsihologic periodic, precum si examen IRM cerebral cu masurarea riguroasa a unor indici de atrofie cerebrala precum si o cooperare permanenta cu familia pacientului. Asociat tratamentului mai sus mentionat se recomanda o serie de masuri de tratament psihologic. Abordarea neuropsihologica trebuie facuta de specialistul antrenat in problematica bolii, tinind cont de nevoile emotionale, cognitive si sociale ale pacientilor cu scleroza multipla, care difera in fiecare stadiu de boala, incepind cu momentul diagnosticului. Depresia s-a observat la cel putin jumatate dintre pacientii cu scleroza multipla, de obicei in stadiile precoce de boala, cind invaliditatea fizica este mica sau aproape absenta. Asociat depresiei se pot observa o iritabilitate crescuta, tulburari de somn, scaderea stimei fata de sine. Tratamentul ideal consta in combinatia intre psihoterapie si medicatia antidepresiva. Din aceasta din urma categorie de medicamente se pot folosi cu bune rezultate antidepresivele triciclice (amitriptilina 25-75 mg/zi, nortriptilina 50- 150 mg/zi), avind insa riscul cardiotoxicitatii in utilizarea pe timp indelungat; inhibitorii de recaptare a serotoninei (fluoxetina 10-80 mg/zi, paroxetina 10- 50 mg/zi, sertralina 25-200 mg/ zi, citalopramul 10- 60 mg/zi), inhibitorii de recaptare a noradrenalinei si serotoninei (venlafaxina 75-300 mg/zi administrata in doua doze zilnice).

Sursa: www.emcb.ro

Adauga un comentariu
comments powered by Disqus
Copyrights ©2014: Actualitati in Neurologie
Create a website for free